מאמרי מערכת

אם לא עכשיו, אימתי ? מגפת ה-COVID-19 מחייבת את המומחים בגריאטריה לגלות מנהיגות ! / מאמרו של פרופ' צבי דוולצקי ב- Front. Med

21/05/2020

מאת נעה גנזבורג, Bsc

אנו שמחים לסקור כאן מאמר חשוב ומעורר מחשבה שנכתב ע"י פרופ' צבי דוולצקי, יו"ר האיגוד לרפואה גריאטרית, אשר זכה לפרסום ב- Front. Med. המאמר עוסק בתובנות על אופן ההתמודדות במגפת ה-COVID-19 בהגנה ובטיפול באוכלוסייה הקשישה.

במאמר כותב דוולצקי כי ההתמודדות העולמית עם הוירוס החדש,  Covid-19 , הובילה להשלכות כלכליות חריפות ולחשיפתם של כשלים חמורים בתפקוד מערכות בריאות.  הציבור נאלץ להיות מסוגר בבתים כדי לעזור ולמתן את התפשטות הנגיף ואנשים מבוגרים ובעלי מחלות רקע נאלצו להישמר במיוחד. רבים מהמאושפזים במחלקות לטיפול נמרץ נדרשו לטיפול הנשמה מכני. התמותה מהמחלה התגלתה כגבוהה, וההחלמה- איטית. בשל מחסור במשאבים רופאים, וקובעי מדיניות, נאלצו לעמוד בפני החלטות אתיות קשות, ופיתחו שיטות והנחיות לאנמנזה (או Triage) שאינן מבוססות דווקא על קריטריונים מדעיים מבוססי עדויות.

בעיצומה של המגיפה הנגיפית החריפה ביותר במאה האחרונה, הדיווח העגום מאד מספרד על קשישים נטושים שנמצאו יחד עם גופות של קשישים של שכניהם בבית אבות נטוש היכה את העולם בתדהמה.

כיצד אירע מקרה נורא כל כך במדינה שדורגה על ידי "בלומברג" כבריאה ביותר בעולם בשנת 2019? ללא ספק, מדובר באירוע חריג שקרה בעת חריגה,  כשמטפלים נדחקו ככל הנראה לקצה גבול היכולות הנפשיות והגופניות שלהם ומנעו או צמצמו את הטיפול בקשישים. מתן טיפול למטופלים בסביבה בה מתפרץ ומתפשט הנגיף במהירות שם את נותן הטיפול בסיכון ממשי; ואם הטיפול בקשישים המוגבלים גופנית או קוגניטיבית נחשב כחסר תוחלת אנחנו בבעיה שעשויה להוביל לנטישה של קשישים בזמן המאבק בנגיף. יש להתייחס לאירוע הזה כאל קריאת השכמה: ליחידים, משפחות, עובדי מערכת הבריאות, למחוקקים וממשלות. 

כמטפלים במערכת הבריאות יש לנו אחריות לבחון האם אנחנו מוכנים פיזית ורגשית לצאת למלחמה בנגיף קטלני. התפקיד שלנו, מה שמכונה באנגלית our calling, אם נענה לו, הוא להילחם ולהציל חיים, לשמור על אנושיות וכבוד אדם, ולהקל על סבל. הקריאה הזו נמצאת בגרעין, ובמרכז של הרפואה הגריאטרית.

באמצע המאה העשרים מרג'ורי וורן, הנחשבת לחלוצה בתחום, הקימה את החברה הרפואית לטיפול בקשישים (שהפכה בהמשך ל-British Geriatrics Society) ולחמה להכרה בצרכים של האוכלוסייה המבוגרת על ידי המערכת הרפואית. היא השכילה להתמקד בגישה משקמת בין-תחומית, שמהווה את בסיס ההתמחות כיום, שמוכרת ברב מדינות העולם בעקבות דורות של רופאים שהלכו בדרכה של וורן, וכן המשיכו לחדש את התחום. בעת מגיפה עולמית, כך סבור דוולצקי, מעבר למתן טיפול בקשישים בבתי חולים ובקהילה, על הרופאים המומחים בגריאטריה לשאוף לתפקד גם כמנהיגים ומובילי דרך. 

עלינו לזהות מה משפיע על הבריאות ואיכות החיים של האוכלוסייה המבוגרת, לקדם מודעות ולהשפיע על המדיניות ברמה המקומית והמדינית, מציע דוולצקי.

ראשית, לדעתו של דוולצקי יש להבין את ההשפעה של הסגר והריחוק החברתי על קשישים ומבוגרים. שליש מאוכלוסיית העולם נמצאת תחת סגר בעת כתיבת שורות אלה. הקריאה היא להישאר בבית ולהגביל את התנועה-  כדי למנוע חשיפה לאנשים שעלולים לשאת הנגיף וכדי לצמצם את התפשטות הנגיף. עם זאת, גם לסגר יש השלכות חריפות על חייהם של קשישים.  בעת רגילה, השמירה על טיפול  וניטור רפואי סדירים חשובה במבוגרים הסובלים ממספר מחלות כרוניות במקביל, כולל ניטור גורמי סיכון כמו רמות סוכר בדם, לחץ הדם והתפקוד הלבבי כמו גם את התפקוד התנועתי בסובלים ממחלת הפרקינסון ומכאבים כרוניים. תפקידנו, מדגיש דוולצקי, הוא  למנוע סיבוכים הניתנים למניעה.  עם החלת הסגר, ביקור אצל רופא המשפחה הפך לבלתי אפשרי עבור רוב הקשישים, כמו גם האפשרות לחדש ולקבל מרשמי תרופות, או לגשת לבית המרקחת או לשירותים רפואיים אחרים כמו פיזיותרפיה או ריפוי בעיסוק; כך שעם התמשכות הסגר אנו עשויים לראות הידרדרות של המצב הרפואי במטופלים הללו והופעה של סיבוכים.

לכו, טוען דוולצקי, שעלינו לפתח תכניות טיפול הכוללות פניה אקטיבית למטופלים, המבוססות על הערכה גריאטרית מקיפה-   גישה זו עשויה לצמצם תופעות גריאטריות כמו נפילות, שבריריות ו-polypharmacy. מרפאות קהילה יכולות לפנות למטופלים באופן שגרתי ולשאול על מצבם הבריאותי והנפשי, לנסות ולחלץ מידע לגבי תופעות גופניות שהמטופלים חווים או אם יש צורך לרענן את מלאי התרופות שלהם. לטכנולוגיה יש תפקיד מרכזי בניטור בריאותי באמצעות שימוש באפליקציות, טלמדיסין ומודלים אחרים. מבוגרים החיים לבדם יכולים להתקין גם מכשירים המתריעים על נפילות או לענוד תליון או צמיד/שעון שיכול לקרוא לעזרה בעת הצורך.

תוצאה ברורה של הסגר היא בידוד פסיכולוגי. רבים- צעירים, משפחות ואחרים מצאו דרך להתמודד ולהסתגל לריחוק החברתי, אך במבוגרים החיים לבד לעתים קרובות והסובלים מהגבלה בתנועה, העדר קשרים חברתיים עשוי  להיות הרסני. השפעה של הבדידות על המצב הנפשי במבוגרים ברורה כשמש: תופעות כמו חרדה, דכאון ואף הידרדרות במצב הקוגניטיבי הן כמעט בלתי נמנעות במצב כזה. חוסר תיאבון וגישה מוגבלת למזון, כמו גם מוטיבציה ירודה להכין ולצרוך ארוחות מזינות ישפיעו גם על הסטטוס הגופני והתזונתי במבוגרים הללו.

ראוי לציין לחיוב את ארגוני המתנדבים שנכנסו מיד לפעולה בעת המגיפה ואשר מספקים מזון וארוחות מוכנות לקשישים החיים לבד. לדעת דוולצקי עלינו כצוות הרפואי המטפל להקפיד על שמירה על קשר עם המטופלים והבנה של מצבם והאספקה שברשותם, להציע לקשר אותם לארגונים המספקים מזון או מצרכים אחרים. הוא מוסיף גם שעלינו לעודד מטופלים הללו לקחת חלק בשיחות טלפון, זום, ואפילו לשוחח עם שכנים במרחק בטוח, כמו גם לקרוא, לשחק משחקי מחשבה או לפתור תשבצים- את כל אלה אפשר לעשות גם אונליין ולשחק מול שותפים וירטואלים- כל פעולה מעוררת קוגניטיבית יכולה לסייע לשמירה על מצבם הנפשי והגופני של הקשישים הספונים בביתם. עלינו לעודד אותם לבצע פעילות גופנית יומיומית ולהקפיד על הליכות בסביבת ביתם במידת האפשר במהלך היום.

הניסיון שנצבר עד כה בטיפול במחלת ה-COVID-19  מעיד שחולים מבוגרים נמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים ולתמותה. שיעור התמותה מתחיל לעלות בצורה משמעותית החל מגיל 60, עד ל-21.9% בחולים מעל גיל 80. ההשפעה של הנגיף על מערכת הנשימה היא חמורה והצורך בהנשמה מלאכותית ובטיפול צמוד במחלקות ייעודיות הוא גבוה. לכן, מציע דוולצקי, עלינו לצמצם את החשיפה של קשישים לנגיף כמו גם  להגביר את המאמצים לזיהוי מוקדם ולמתן מענה טיפולי מהיר.

מבוגרים רבים המוגבלים פיזית וקוגניטיבית חיים בדיור מוגן עם ליווי סיעודי צמוד. כדי לאפשר על הצוותים המטפלים בהם להמשיך ולעבוד עלינו להגן על העובדים הללו ולמנוע הדבקה באמצעות אספקה של אמצעי הגנה אישיים, ונגישות לבדיקות לזיהוי הנגיף.  הוירוס התפרץ והתפשט באופן קטלני במהלך המגיפה בבתי דיור מוגן בעולם וה-CDC פרסם הנחיות טיפול ברורות להגנת המתגוררים בדיור מוגן, משפחותיהם והצוותים מפני תחלואה ותמותה.  המדיניות שהוצעה  כוללת סגירת המוסדות מביקורי חוץ, שימוש באמצעי מגן אישיים וניטור וסקירת הדיירים והעובדים למחלה באופן פעיל. מוסדות רבים מנסים ליישם ריחוק חברתי, בידוד מקרים חשודים וזיהוי מוקדם. על רופאים גריאטריים ורופאים גרונטולוגיים לסייע ביישום ההנחיות הללו בבתי דיור מוגן. 

עוד אין לנו חיסון, והטיפול התרופתי המתאים עודנו בשלבי ניסוי וטעיה. מחקרים שנערכו בחולי COVID-19 בתרופות קיימות שונות, ביניהן  hydroxychloroquine sulfate ואבץ, לא הציגו עדויות חד משמעיות בהשגת  החלמה. מעכב interleukin-6 ששמו tocilizumab אושר לאחרונה על ידי ה-FDA במחקר שלב 3 לטיפול בחולי COVID-19 חמורה שאושפזו עם דלקת ריאות. עלינו לאפשר ולהבטיח כי למטופלים קשישים בסיכון תהיה עדיפות ונגישות לתרופות ייעודיות לחולי COVID-19 מבוגרים.

להערכת דוולצקי המגיפה ללא ספק דחקה את מערכת הבריאות העולמית מעבר לגבול היכולות שלה.

מקבלי החלטות נאלצו לקבוע הנחיות ואנמנזה ספציפית כדי לאפשר ולקבוע את הטיפול, במיוחד במכשירי הנשמה מכנית שהביקוש להן היה גבוה בהרבה מההיצע. מאחר שבקשישים הסיכוי להישרדות נמוך יותר, חלק מההנחיות באשר לנגישות לטיפול נקבעו על סמך גיל המטופל. על רופאים גריאטריים לצאת בקריאה נגד גילנות בטיפול. גיל המטופל היה אצטלה לאפליה בנגישות לטיפולים ותרופות רבים לאורך השנים (למשל אשפוז במחלקות לטיפול נמרץ, מתן המודיאליזה או גישה להתערבויות ניתוחיות שונות שלא היו זמינות למטופלים מעל גיל 70). עם השנים הצליח לובי חזק של רופאים לשכנע את המערכת הרפואית שהמצב הפיזיולוגי והתפקודי של המטופל חשובים יותר מהגיל הכרונולגי בעת החלטת הטיפול הרפואי. וכעת יותר מתמיד, כאשר יש לבצע החלטות קשות בגלל מחסור במשאבים, עלינו להתייחס לגיל שלא בנפרד מתפקוד  המטופל ומנוכחות מחלות נוספות.

לדעתו של דוולצקי אוטונומיה היא אחד מעמודי התווך של ביו אתיקה; בעת מגיפה, יש סיכוי גבוה שמבוגרים יאלצו לקבל החלטות הרות גורל הקשורות להצלת חיים. רופאים מומחים בגריאטריה צריכים לעודד מטופלים לכלול את ההעדפות הרפואיות שלהם באופן ברור במסמך כתוב או בצוואה.

כמומחים בגריאטריה, מסכם דוולצקי, אנו גאים בתפקיד שלנו כמנהיגים ומובילי צוותים רפואיים המטפלים באוכלוסייה המבוגרת . מדינות רבות מנהלות עדיין קרב הישרדות נגד הוירוס, ועלינו לקחת עלינו להוביל גם את הקריאה שלא לשכוח ולהזניח את המבוגרים: עלינו לספק את צרכיהם ולהבטיח את כבודם הראוי. אם לא עתה, אימתי?

Front. Med., 15 May 2020

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<