מאת ד”ר בן פודה-שקד

ממאמר חדש אשר פורסם בגיליון יוני של ירחון Journal of the American College of Cardiology עולה כי ככל שתפקוד הלב של החולה מגיב טוב יותר לטיפול רה-סינכרוניזציה לבבית (Cardiac resynchronization therapy, CRT), כך הסיכון להתפתחות הפרעות קצב מסכנות חיים נמוך יותר. לדברי החוקרים, המדובר בניתוח נתונים ממחקר גדול אשר סייע בביסוס ה-CRT כאפשרות טיפולית עבור חולים הסובלים מאי ספיקת לב סיסטולית קלה.

מבין החולים שנכללו במחקר ה-MADIT-CRT ואשר הוקצו אקראית לעבור השתלת מכשיר Defibrillator-CRT (D-CRT), אלו שהראו שיפור של 25% לפחות במדד מקובל ל-remodeling החדרי בבדיקת אקו-לב כעבור שנה של מעקב, היו בעלי סיכון נמוך משמעותית לפתח טאכיאריתמיות חדריות בתום שנתיים בהשוואה לאלו שהראו תגובה פחות מרשימה בבדיקת האקו-לב.

החוקרים מדגישים כי הסיכון של החולים אשר הוקצו אקראית לעבור השתלת Cardioverter defibrillator (ICD) שאינו CRT עמד בין הסיכון של אלו שקיבלו CRT והראו תגובה של למעלה מ-25% ובין הסיכון של אלו מהם שהראו תגובה של פחות מ-25%. במילים אחרות, הסיכון להתפתחות טאכיאריתמיות חדריות עלול להיות גבוה יותר עבור אלו שמראים תגובת reverse-modeling פחותה יותר ל-CRT (אלו שלא הראו תגובה מרשימה) בהשוואה לאלו שלא קיבלו CRT כלל.

לדברי החוקר הראשי, ד”ר אלון ברששת מה-University of Rochester Medical Center בניו-יורק, הסיכון להופעת טאכיאריתמיות חדריות היה קשור ביחס הפוך למידת תגובת ה-reverse-remodeling כמשתנה רציף. הוא מסביר כי מה שחשוב בהקשר זה הינו גודל התגובה. תגובות ה-remodeling החדרי הוערכו על פי נפח החדר השמאלי הסוף-סיסטולי (LV end-systolic volume, LVESV).

החוקרים מסבירים כי ישנו ויכוח סביב השאלה שמא CRT קשור בסיכון מוגבר לטאכיאריתמיות חדריות או לסיכון מופחת דווקא, כלומר שמא הטיפול הינו פרו- או אנטי-אריתמי. למעשה, התשובה הינה שניהם גם יחד: עבור חולים עם ירידה בנפח החדרי, ישנה השפעה אנטי-אריתמית, בעוד שבחולים ללא ירידה בנפח החדרי, ישנה השפעה פרו-אריתמית.

תוצאות ניתוח הנתונים הנוכחי תומכות בראיות העולות ממחקרים קודמים לפיהן תפקוד לבבי משופר כתוצאה מ-CRT הינו בעל השפעה מייצבת-חשמלית על המיוקרדיום, וכן ברמזים לפיהם הקיצוב החדרי בפני עצמו עלול לעורר אריתמיות. אף על פי כן, המחקרים שפורסמו עד כה בתחום עמדו בסתירה אלו לאלו ביחס לשאלה הכללית שמא CRT מפחית את הסיכון להופעת הפרעות קצב חדריות.

על אף שמחקר ה-MADIT-CRT כלל רק חולים עם אי ספיקת לב בדרגת NYHA 1-2 ועם LVEF של פחות מ-30%, טוענים החוקרים כי מבחינת המנגנון ישנו היגיון בכך שהממצאים עשויים להיות דומים גם בחולים עם דרגת NYHA 3-4.

בנוסף, על מנת להיכלל במחקר היה על החולים להראות משך מקטע QRS של 130 מילישניות לפחות, סמן המעיד על דיס-סינכרוניות חדרית ניכרת יותר מכפי שמומלץ בהנחיות העדכניות לטיפול CRT עבור חולים עם אי ספיקת לב סיסטולית בינונית עד קשה.

במאמר מערכת המתייחס לדברים ואשר פורסם באותו גיליון, טוענת מומחית בתחום כי המחקר הנוכחי מציע כי חיוני שטיפול הרה-סינכרוניזציה יבוצע בהצלחה.

לדברי המומחית, התוצאות מעידות על כך ש-CRT-D מפחית את הסיכון להופעת אריתרמיה חדרית טוב יותר בהשוואה לטיפול ICD בלבד בחולים עם אי ספיקת לב קלה, וזאת רק באם מקדם reverse remodeling בצורה מוצלחת. היא מוסיפה כי נראה שקיצוב דו-חדרי עם קיצוב אפיקרדיאלי של חדר שמאל, ללא שיפור בגודל ובתפקוד החדר, הינו פרואריתמי. לפיכך, חיוני לטענתה לבחור היטב את החולים המתאימים ל-CRT אשר להם הסבירות הרבה ביותר להגיב לטיפול הרה-סינכרוניזציה, וכן לעשות כל מאמץ למקם את קיצוב החדר השמאלי בצורה מיטבית.

בניתוח הנתונים הנוכחי נכללו 1,372 חולים ממחקר ה-MADIT-CRT עבורם היו זמינות בדיקות אקו-לב מתחילת המעקב ובתום 12 חודשים, ואשר עבורם נותר תפקוד מכשיר ה-CRT מופעל במהלך בדיקת האקו-לב בתום שנת המעקב.

כאשר ביקשו החוקרים לבחון מעבר לדיכוטומיית ה->25% לשינויים ב-LVESV והתייחסו אליו כמשתנה רציף, נמצא כי השיפור ב-LVESV היה קשור ביחס הפוך לסיכון לאריתמיות חדריות וזאת ללא תלות במידה בה השתנה הנפח במהלך שנת המעקב. כך למשל, עבור של ירידה של 10% ב-LVESV, ירד הסיכון להפרעות קצב חדריות ב-20% (p<0.001).

קשר ביחס הפוך נצפה גם בין השיפור ב-LVESV ובין תוצא של טאכיאריתמיה חדרית או תמותה, פרפור חדרים או רפרוף חדרים, וטאכיקרדיה חדרית.

מאחר ותוצאות הניתוח מציעות כי חולים המגיבים היטב ל-CRT נוטים פחות מאשר חולים שלא הגיבו כך להזדקק לתפקוד ה-ICD של המכשיר, הדבר מרמז על כך שהחולים שהגיבו היטב ל-CRT יתכן והיו מסתדרים באותה המידה עם CRT של קיצוב-בלבד (CRT-P) כמו עם מכשירי ה-CRT-D אותם קיבלו בפועל, אשר עולים יותר ומצריכים לידים רבים יותר. הערכת הסיכון הנוכחית איננה מדויקת דיו על מנת לזהות אילו מהחולים לא יזדקקו כלל לטיפול דה-פיברילטור, טוענים החוקרים, אם כי בדיקת האקו-לב בתום שנה עשויה לשמש לצורך שינויים בטיפול בחולה.

החוקרים מוסיפים כי גם החולים אשר הגיבו היטב ל-CRT על פי בדיקות האקו-לב עדיין חוו אירועים של הפרעות קצב חדריות, אם כי הסיכון שלהם לכך היה נמוך מאוד. עבור אלו מהחולים שאינם מראים תגובה יפה שכזו ל-CRT בתום שנה של מעקב, התוצאות מעידות על כך שיתכן וזקוקים לטיפול אינטנסיבי יותר, ולמעקב קפדני יותר, ואולי לטיפול בתרופות אנטיאריתמיות רבות יותר, מאחר ואלו חולים המצויים בסיכון גבוה מאוד.

Journal of the American College of Cardiology 2011

לידיעה במדסקייפ