הרצאות מצגות

פרופ' גורבל בכנס הבינ''ל השמיני לטיפול נמרץ לב: אני משתמש בטיקגרלור במטופלי ACS בגלל מנגנון הפעולה הייחודי, הפחתת תמותה, פרמקולוגיה ופרמקוקינטיקה עדיפים, והעדר העלייה בסיכון לדימומים

07/08/2013

 

בין ה-17-18/6 התקיים ברמדה ירושליים הכנס השמיני לטיפול נמרץ לב. במסגרת הכנס, התקיים מושב צהריים מיוחד שכותרתו הייתה :

 Saving lives in face of real world dilemmas - Why I use Ticagrelor in ACS

ניתן לצפות בסיקור וידאו/מולטימדיה מלא של המושב בקישור זה . 

 את המושב פתח פרופ' גורבל מביה"ח "סיני" (בתמונה), המרכז לחקר טרומבוזיס בבלטימור, מרילנד, ארה"ב,  ובו הסביר מדוע הוא משתמש בטיקגרלור באירועים כלילים חדים (ACS ) . פרופ'  גורבל מסביר את שיקוליו תוך התייחסות לפרמטרים הבאים:

  1. מנגנון פעולה – המבנה ואופן הפעולה של מולקולת הטיקגרלור שונה מאלו של קלופידוגרל ופרסוגרל, ההבדל במנגנון התרופה הכולל קישור הפיך לרצפטור מביא לעיכוב טסיות אחיד ותוצאים קליניים טובים יותר. כמו כן, נראה כי לטיקגרלור יש אפקט מעבר לעיכוב הטסיות העשוי גם הוא להסביר את התוצאים הקליניים (תאוריית האדנוזין).
  2. פרמקולוגיה -  תחילת פעולה מהירה - עיכוב טסיות מקסימאלי מהיר עם טיקגרלור לעומת קלופידוגרל - מושג תוך שעתיים לעומת 8 שעות עם קלופידוגרל. הפסקת הפעולה גם היא מהירה – לאחר 48 שעות שיעור עיכוב הטסיות עם טיקגרלור נמוך מזה של קלופידוגרל. כמו כן לאחר שעה מהעמסת טיגרלור רק ל 11% מהטסיות היתה ראקטיביות גבוהה לעומת 96% מהמטופלים שקיבלו קלופידוגרל. לאחר 8 שעות מהעמסת טיקגרלור רק ל 4% מהטסיות היתה ראקטיביות גבוהה, לעומת  74% מהמטופלים שהועמסו עם קלופידוגרל.  ראקטיביות גבוהה של הטסיות נצפתה גם ב 25% מהמטופלים שנטלו פרסוגרל ושיעור MACE היה גבוה יותר בחולים אלו לעומת חולים שהראקטיביות הטסיות שלהם היתה נמוכה. בנוסף, לשונות ב  CYP2C19 אין השפעה על ראקטיביות הטסיות עם טיקגרלור, לעומת זאת נראה כי לשונות בגן זה יש השפעה על פעילות פרסוגרל ועל מידת הראקטיביות של הטסיות בנוכחותו.
  3. תוצאים קליניים –בעוד שהפער בין העקומות של פרסוגרל וקלופידוגרל מושג בימים הראשונים ונשאר קבוע, בטיקגרלור הפער בשיעור האירועים האיסכמיים ממשיך לגדול לאורך ציר הזמן. בנוסף, הירידה בשיעורי התמותה הקרדיווסקולרים אשר נראתה רק עם טיקגרלור, היא סיבה מרכזית לדעתו לשימוש בטיקגרלור.
  4. דימומים – אין הבדל בשיעור הסיכון לדימומי TIMI מג'וריים במחקר ה-PLATO בין טיקגרלור לקלופידוגרל , לעומת עלייה מובהקת בסיכון לדימומים בפרסוגרל מול קלופידוגרל במחקר ה-TRITON .

בהרצאה נוספת מאת פרופ' אלי לב, מנהל היחידה לקרדיולוגיה התערבותית ב"השרון" , מרכז רבין, הוצג נושא המעבר בין טיפולים נוגדי טסיות שונים.

הפרזנטציה בוצעה באמצעות הדגמה של מקרה קליני, בו נידונו אפשרויות המעבר מטיפול בקלופידוגרל לטיקגרלור או פרסוגרל. פרופ' לב ניתח את האפשרויות השונות, תוך שהוא סוקר את הספרות לכל אחת מהאפשרויות שהוצגו.

המסקנות המרכזיות של הדיון היו שמעבר מנוגד טסיות אחד לשני (מקלופידוגרל לטיקגרלור או להפך) דורש מנת העמסה .

פרופ' ארתור פולק, מנהל היח' לטיפול נמרץ לב בהדסה הציג את הגישה למטופלים קשישים עם ACS והסטוריה של שבץ. פרופ' פולק סקר את הספרות שבחנה את השפעת הגיל המבוגר ורקע של שבץ קודם על יעילות הטיפול נוגד הטסיות.  הוצגה של תת אנאליזה של מחקר ה PLATO אשר הדגימה, כי טיפול בטיקגרלור יעיל יותר מטיפול בקלופידוגרל גם במטופלים מעל גיל 75 וגם במטופלים עם רקע של שבץ מוחי,  וזאת ללא עליה משמעותית בשיעור הדימומים המאג'ורים. פרופ' פולק הדגיש את הצורך בהתאמת טיפול אישי למטופלים אלה, שכן מדובר בחולים, שנוסף על כך שאינם מגיבים  היטב לטיפול בנוגדי טסיות מקבוצת P2Y12 , יש להם נטיה חזקה יותר לדמם.

ד"ר זאזא יעקבישוילי התמקד בסקירתו במטופלים הסובלים מקוצר נשימה על רקע טיפול בטיקגרלור. ההצגה נעשתה באמצעות דיון מקרה של חולה בן 56 עם NSTEMI שחווה קוצר נשימה בדרגה בינונית.

יעקבישוילי הציג את נתוני ה- PLATO , בהם הוכח כי גם מטופלים שחוו דיספנאה, נהנו מהיתרון של טיקגרלור על פני קלופידוגרל. בנוסף, חולים אלה, הראו אמנם שיעור גדול יותר של MI בהשוואה לשאר המשתתפים בקבוצת טיקגרלור, שלא סבלו מתופעת לוואי זו, אך פחות ארועי תמותה לבבית ותמותה כללית.

בנוסף, לא נצפו הבדלים בתפקודי הריאות או ב-EF של חולים אלה בהשוואה לשאר הקבוצה.

לסיכום, הוצגו תיאוריות הקושרות את המנגנון בו טיקגרלור מעלה את רמת האדנוזין החוץ תאית להתפתחות הדיספנאה.כמו כן, הציג ד"ר יעקבישוילי את האפשרות לטפל בדיספנאה זו על ידי מתן תיאופילין. לסיכום, הוצגו ההמלצות האירופאיות, הקוראות לשימוש זהיר עם טיקגרלור בחולי COPD ואסטמה, ומנגד, ההמלצות בארה"ב, לפיהן דיספנאה המקושרת לטיקגרלור בלבד, אינה מצריכה טיפול מיוחד ואף לא את הפסקת השימוש בתרופה.

 

לסיקור המושב

המושב התקיים ותועד בחסות חברת אסטרהזניקה

 

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני