מאמרי מערכת

הכנס הקרדיולוגי השנתי ( 2017 ESC )בברצלונה: חדשנות ודילמות טיפוליות/ מאמר אורח מאת פרופ' מיכאל שכטר

04/09/2017

פרופ' מיכאל שכטר, קרדיולוג בכיר, מנהל היחידה למחקרים קליניים, מרכז הלב ע"ש לב לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

 

בכנס הקרדיולוגי השנתי שהתקיים בסוף חודש אוגוסט בברצלונה, ספרד, הוצגו מספר עבודות פורצות דרך מבחינת טיפולים מפחיתי אירועים כליליים חוזרים ואף תמותה. שתי עבודות הוצגו ביום הראשון:

COMPASS: Cardiovascular Outcomes for People Using Anti-coagulation Strategies

ראשון במעלה היה ללא ספק מחקר ה COMPASS, שהראה שהתכשיר ריברוקסבאן (קסרלטו, חברת באייר) במינון נמוך של 2.5 מ"ג פעמיים ביום בתוספת לאספירין 100 מ"ג ליום הפחית אירועים קרדיווסקולרים ותמותה בהשוואה לאספירין 100 מ"ג בלבד בחולים במחלה כלילית כרונית במעקב של כשנתיים, מלווה בעליה בדימומים לא ממיתים.  מדובר באוכלוסית יעד גדולה ביותר – חולים במחלת לב כרונית. כ 5-10% מחולים במחלת לב כרונית יפתחו אירועי לב חוזרים כל שנה. אוכלוסית החולים במחלת לב כלילית כרונית הולכת וגדלה בעולם ולמרות טיפולים למניעה שניונית לפי ההנחיות המקובלות, כולל סטטינים, אספירין, אנזים המהפך ועוד, אחוז אירועי הלב החוזרים מהווה בעיה טיפולית לא קטנה ועומס כלכלי על המבטחים. בעשור האחרון לא היו מחקרים רבים שהראו ירידה בתמותה בטיפולים תרופתיים בחולים אלה.

מחקר ה COMPASS לכן משך תשומת לב מיוחדת. המחקר כלל 27,395 חולים יציבים במחלת לב כלילית כרונית ומחלת כלי דם היקפיים מ 33 מדינות. המטרה הראשונית היתה משלב של תמותה קרדיווסקולרית, שבץ מוחי או אוטם שריר הלב. המחקר הופסק טרם-עת כעבור 23 חודשים לאור התוצאות המרשימות של ירידה של 24% במטרה הראשונית בחולים שנטלו משלב של ריברוקסבאן 2.5 מ"ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ"ג לעומת אלה שנטלו אספירין בלבד 100 מ"ג ליום. קבוצת החולים שנטלה ריברוקסבאן 5 מ"ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ"ג ליום לא הראו יעילות קלינית. מחקר זה הראה גם יעילות המשלב של ריברוקסאן 2.5 מ"ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ"ג בתוצאים המשניים שכללו מניעה של שבץ מוחי לבד, אוטם שירי הלב, אירועים איסכמיים לגפיים או מוות ממחלת לב כלילית. משלב הטיפולים הביא לירידה משמעותית של 22% במוות קרדיווסקולרי ושל 18% במוות מכל סיבה. משלב הטיפול גרם ליותר דימומים (עליה של 70%), בעיקר במערכת העיכול, אולם לא דימום מוחי או דימום קטלני.  היעילות הקלינית (כאשר לוקחים בחשבון את התמותה הקרדיווסקולרית, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב, דימום קטלני, דימום סימפטומטי לאיבר קריטי) היתה משמעותית גדולה ב 20% במשלב הטיפול התרופתי לעומת הטיפול באספירין בלבד. מחקר זה פורסם ביום ההצגה בכנס בעיתון

 New England Journal of Medicine.

מחקר ה COMPASS כלל תת-מחקר עם 7470 חולים עם מחלת כלי דם היקפית PAD. 4129 חולים עם PAD סימפטומטיים, 1919 עם מחלה בקרוטידים ו-1422 עם ankle-brachial index (ABI) < 0.90. גם בתת מחקר זה הראה המשלב של ריברוקסבאן 2.5 מ"ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ"ג ליום יתרון משמעותי על פני אספירין 100 מ"ג ליום בלבד הן עם אירועים קליניים עיקריים MACE אבל גם על major adverse limb events (MALE), כולל אירועים איסכמיים של הגפיים ופחות צורך באמפוטציות. המחקר הראה שטיפול במשלב של ריברוקסבאן 2.5 מ"ג פעמיים ביום עם אספירין 100 מ"ג ביום ב 1000 חולים עם PAD במשך 21 חודשים מנע MALE  ב-27 חולים במחיר של 12 דימומים עיקריים, רובם כאלה שניתן היה לתקן.

COMPASS הוא המחקר הראשון שהראה יעילות קלינית משמעותית בקבוצת חולים עם PAD. המחקר פורסם ביום הצגתו בעיתון LANCET.

לאור הצלחת המחקר נשאלת השאלה מה המיקום של משלב זה בחולי הלב בישראל. אין ספק שמדובר בטיפול למניעה משנית ולאור התוצאות המרשימות של מחקר ה COMPASS ותת המחקר בחולי PAD, הירידה המשמעותית באירועי לב חוזרים, שבץ מוחי ותמותה יקנו למשלב מקום חשוב באוכלוסית חולים גדולה זו בין שאר התרופות למניעה משנית, ובוודאי בחולים עם PAD ובחולים עם מחלת לב כרונית בסיכון מוגבר, בוודאי אם יהיו אלה חולי לב לפחות מעל שנה מאירוע כלילי חד, עם סכנת דמם נמוכה יחסית ועם רמת שומני דם במטרה. משלב טיפול זה הינו חלק לא מבוטל בהמשך לטיפול בשומני הדם, ביתר לחץ דם וגורמי סיכון אחרים. לא ירחק היום והמשלב התרופתי הזה יהיה חלק מטיפול קוו ראשון בתנאי שעלותו תהיה סבירה.

CANTOS: Anti-Inflammatory Drug Cuts Events, Cancer

גם כאן מדובר במחקר עם טיפל שניוני בלמעלה מ 10,000 חולים אחרי אוטם שריר הלב ורמה מוגברת של hs-CRP (2 מ"ג לליטר ומעלה). מתן תרופה אנטי דלקתית בשם canakinimab (Ilaris, Novartis) (נוגן חד-שיבטי לאינטרלאויקין 1β) בזריקות תת עוריות במינון של 150 מ"ג כל 3 חודשים ל 48 חודשים הביא לירידה משמעותית של 15% במשלב התוצאים הראשוניים של אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ומוות קרדיווסקולרי בהשוואה לזריקות של פלצבו.  מובהקות היתה גם בתוצאים שניוניים שכללו אישפוז וצינתור כלילי בשל תעוקת לב לא יציבה.  מינון של 300 מ"ג או 50 מ"ג לא הראו תוצאות דומות. תוצאות המחקר פורסמו באותו יום ב New England Journal of Medicine  וב LANCET. 

מדובר בתכשיר שבמקורו נועד לטיפול במחלת GOUT. במהלך המחקר לא נצפתה ירידה ברמת שומני הדם בזרוע הטיפול לעומת פלצבו. לאורך המחקר נצפתה ירידה משמעותית ב hs-CRP בזרוע הטיפול לעומת הפלצבו.

עם זאת לא נצפתה ירידה משמעותית במוות קרדיווסקולרי אולם נצפתה עליה בתמותה מזיהומים באלה שקיבלו את החומר הפעיל, ובעיקר בחולים מבוגרים עם סכרת.

תוצאות מאמר זה החזיר את התיאוריה האינפלמטורית של מחלת לב כלילית לקידמת הבמה.

ממצא מפתיע ומרתק במחקר היה ירידה משמעותית (ירידה של 67%) בסרטן ריאות ומוות מסרטן ריאות והסיבות לכך אינן ברורות.

שימוש בתרופה זו באוכלוסיית החולים בישראל חייבת להיות זהירה לאור הדיווח של מקרי מוות שנצפו במחקר זה. אולם באוכלוסיית חולים לאחר אוטם שריר הלב עם רמות מוגברות של hs-CRP ורמות כולסטרול ביעד, חולים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה ואירועים כליליים חוזרים יהיה מקום לשקול טיפול זה, ביחוד עם העלות שלו תהיה סבירה. אולם בהתחשב בעובדה שהעלות המשוערת של טיפול כזה הינו כ 200,000 דולר בשנה בארה"ב (לפי מאמר מערכת בעיתון NEJM ), המיקום של טיפול כזה בישראל יהיה במקרים נדירים בלבד.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני