e-med-logo-transparent-flag

קרדיולוגיה

להמתין ולעקוב או להחליף מסתם אאורטלי מוצר קשה במטופל אסימפטומטי?/ מאת ד”ר יעקב גולדשטיין, האיגוד הקרדיולוגי

ההתלבטות מתי להחליף מסתם אאורטלי (ר”תAVR) בהיצרות אאורטלית (ר”תAS) קשה אסימפטומטית(כ שליש עד מחציתם אסימפטומטיים בעת האבחנה), בנוכחות מקטע פליטה של חדר שמאל (ר”ת LVEF) תקין,דיכוטומית בין:


  • החלפה מוקדמת פרופילקטית AVR, כדי למנוע הידרדרותאסימפטומטית בלתי הפיכה בתפקוד חדר שמאל (ר”ת LV ) אומוות פתאומי,

  • לביןwatchful waiting, כדי להימנע מסיכון הניתוחי וסיבוכי מסתם תותב הכוללים : זיהום דימוםקרישהתסחיפים.

מאידך יש לזכרשחלק גדול ממטופליASלא מדווחים סימפטומים, או לא ערים להם, בעיקר בגיל המבוגר אז קשה להבדיל בין סימפטומים של עייפותכשר ירוד לא ספציפיים, לבין דרגה תפקודית נחותה הקשורה באמת ל AS קשה, ובזמן שהם מופיעים התמותה קופצת ל 30%. כמו כן הסיכון הניתוחי עלול לעלות בעת ההמתנה בגלל החמרה של המצב הלבבי.

הנחיות לAVRבASקשה אסימפטומטית, עם LVEF מעל 50%, הם:

החמרה בפרמטרים אקו קרדיו גרפיים, או התפתחות סימפטומים, בעת המעקב הקפדני או בגלל חוסר יציבות המודינמיתתסמיניבמבחן אק”ג מאמץ (ר”תGXT),

פרט אולי לASקשה מאודהמוגדרת לפי


  • שטח מסתם AVA פחות מ-0.6 סמ”ר,

  • או עלייה פי 3 ב BNP (יחס לתקין תואם גיל),

  • או לחץ עורקי ריאתי סיסטולי מעל 60 ממ”כ,

  • אוvmaxמהירות שיא סילון אאורטלי ≥5 מש’, דרך פתח AV, (לפי AHAACC≥5.5 מש’),

  • או התקדמות מעבר ל 0.3 מש’לשנה,

בהם קיימת הנחייהIIaלהחלפה ניתוחיתSAVRבמידה והסיכון הניתוחי לא גבוה.

הסיכון המקובל בספרות למוות פתאומיב AS קשה אסימפטומטית הינו כ-1% לשנה, אך במחקרים תצפיתיים שונים נע בין 0.25% ל 1.7% לשנה.מאידך יש לזכר שתמותה ניתוחיתבגיל מתחת ל 70 נעה בין 1-3% ובגיל מבוגר יותר בין 3-8% ויש גם סיכון מוגבר לאחר מכן.

המעקב הקליני במחקרים התצפיתיים לא תמיד מדויק,האוכלוסיות שונות, בתקופות מעקב שונות. באחת העבודות כ 28% מהאסימפטומטיים הפכו לסימפטומטיים לפי מבחן מאמץ, כךשסוגיית התזמון והאינדיקציות להחלפה ניתוחית SAVRבאסימפטומטיים, עדיין לוטה בערפל מסוים.

מטרת מחקרRECOVERYר”ת של The Randomized Comparison of Early Surgery versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis,

הייתה להשוות תוצאים ארוכי טווח במטופליASמאד קשהאך אסימפטומטיים, בבחירה אקראית,

  • שלSAVRמוקדם לעומת

  • גישת מעקב מושכלwatchful waiting,

    • בהתבסס על הנחיות הקיימות כיום במטופליASקשה מאד,אסימפטומטיים(לפי הגדרתםvmax≥4.5 msec).

    שיטות:

    מחקרקוריאני רב מרכזי,אשר גייסבאקראי,וגלוי145 מטופלים עוקבים, עםASקשה מאוד(מוגדר במחקר לפי אקו כAVA≤ 0.75 cm2או msec 4.5 ≤ vmax, אומפל ממוצע ע”פ המסתם ≥ 50 ממ”כ), בין גיל 20-80 שנים, אסימפטומטיים, עםLVEFמעל 50% לעבר

  • אוSAVRמוקדם תוך מקסימום חודשיים,

  • אוגישתמעקב קליני אלקטרו קרדיוגרפי מושכלwatchful waiting.

    • תוצא עיקרי ראשוניהוגדר כמשלב תוצא של תמותה בעת או תוך 30 יום מהניתוח (כתמותה ניתוחית), או תמותה מסיבות קרדיו וסקולאריות לכל אורך המעקב.

    תוצא מז’ורי שניוניהוגדר כמוות מכל סיבה משך המעקב, אשרערך 4 שנים מגיוס אחרון המטופלים.תקופת מעקב חציון הייתה 6.4 שניםבטווח IQR של 4.5-7.3 שנים.

    לתוצאות ולמסקנות באתר האיגוד הקרדיולוגי – הקליקו כאן

    0 תגובות

    השאירו תגובה

    רוצה להצטרף לדיון?
    תרגישו חופשי לתרום!

    כתיבת תגובה

    מידע נוסף לעיונך

    כתבות בנושאים דומים

    © ‫ אי-מד שיווק רפואי בע”מ
     כל הזכויות שמורות
    09-765-8233 

     

    הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

    במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
    עדיין לא מנוי/ה ונמנה/ת על הצוות הרפואי? מוזמן/ת לבצע הרשמה כאן
    להרשמה לאתר
    להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה