חדשות

מהן השיטות העדיפות להיפוך קצב במיון, במטופל עם פרפור פרוזדורים אקוטי סימפטומטי?/מאת ד''ר יעקב גולדשטיין, האיגוד הקרדיולוגי

13/02/2020

פרפור פרוזדורים AF  הינה הפרעת הקצב השכיחה ביותר (עד 1-2% מהאוכלוסייה הכללית, ועד 10-20% מעל גיל 80). העלייה בדופק לעיתים מאד סימפטומטית וכרוכה לפעמים בפגיעה בתפקוד חדר שמאל, סיכון לקרישים, תסחיפים סיסטמיים ושבץ. עלות ניהול הטיפול פי 5 ממטופלים ללא AF , ומעל 50% מהעלות נעוץ בפניות למין ואשפוזים.

אמנם הגישה מקובלת ברב המרכזים, למטופל AF התקפי (ר"ת PAF אם ראשון או חוזר) סימפטומטי, יציב המודינמית, כאשר זמן התחלת התקף קצר מ 36-48 שעות, הינה החזרת קצב סינוס (ר"ת NSR ), תרופתי או חשמלי, או שילובם, תוך טיפול נוגד קרישה בהתאם להתוויות, בחדר המיון,

אך בשונה מ AF כרוני (אם permanent ואולי גם אם persistent), בו המחקרים הראו ש rate control לא ממש נחות לעומת rhythm control, אין מחקרים השוואתיים לגישה הטיפולית המיטבית בעת פרזנטציה של PAF סימפטומטי בחדרי המיון,

  1. אם rate control,
  2. או rhythm control בעזרת היפוך קצב תרופתי, עם תרופה אנטי אריטמית, ואם לא מצליחים להמשיך ב היפוך קצב חשמלי DC\CV כאסטרטגית drug-shock,
  3. או rhythm control בעזרת היפוך קצב חשמלי ישר DC\CV כאסטרטגיית shock-only,
  4. ובעת DC\CV מה המיקום המועדף של הנחת הפדים pads על פני בית החזה, קדמי-אחורי AP או AL קדמי-צדדי.

מחקר קודם (מחקר RACE 7 ACWAS) היה הראשון , אשר הדגים הצלחה ב היפוך קצב חשמלי או תרופתי מוקדם או מושהה לאחר יממה, במטופלי PAF יציבים 36 שעות מהופעתו, הפנים למיון, לגבי תוצאים לאורך תקופה של 4 שבועות, אך לא השווה בין היפוך תרופתי לחשמלי. (יש לציין 69% חזרו ספונטנית ל NSR תוך 48 שעות באותו מחקר).

 

מטרות המחקר: recent-onset episodes of AF/AFL (RAFF)} RAFF2 } :

  1. מטרה ראשונית הייתה להשוות את 2 שיטות ההיפוך drug-shock לעומת shock-only,
  2. ומטרה שניונית להשוות את יעילות מיקום ה pads בהיפוך החשמלי מיקום AP לעומת AL.

 

שיטות:

מחקר שתוכנן כ factorial trial חלקי, כדי להשוות בשני פרוטוקולים המשכיים\משולבים (ראה תרשים זרימה בסיום), בין מטופלים עם RAFF סימפטומטי, אקוטי, משך פחות מ 48 שעות, או פחות מ 7 יום אך תחת נוגדי קרישה מעל 3 שבועות או עברו TEE, שפנו ל 11 חדרי מיון במרכזים אוניברסיטאיים קנדיים,

  • בין 2 שיטות ההיפוך, איזה שיטה עדיפה,
  • וגם בכל אלה שעברו DC\CV מה מיקום ה pads המועדף.

פרוטוקול 1 השווה אקראית וסמוי (למטפלים ולמטופלים):

  • שיטת drug-shock ניסיון להיפוך תרופתי בעזרת הזלפה IV של procainamide פרונסטיל במינון 15 מג'\ק"ג תוך 30 דקות ואם ההיפוך נכשל המשיכו ל DC\CV של עד 3 shocks של J 200 ומעלה, מבוקרת
  • שיטת shock-only הזלפת פלסבו IV למשך 30 דקות ואז DC\CV אם לא הפכו ספונטנית.

פרוטוקול 2 השווה אקראית בתווית פתוחה בין כל המטופלים שעברו DC\CV (השוואה בין מטופלים בשתי השיטות אך רק באלה שעברו כאמור DC\CV . הרנדומיזציה השנייה בוצעה 30 דקות לאחר סיום הזלפת התרופה\או פלסבו באלה שלא הפכו, בריבוד לפי המרכז ולפי הקצאת שיטת ההיפוך ב פרוטוקול 1) את:

  • א. מיקום ה pads להיפוך במנח AP לעומת (ראה תרשים בסיום)
  • ב. מיקום ה pads להיפוך במנח AL.

תוצא עיקרי\ ראשוני היפוך מוצלח ל NSR לפחות למשך 30 דקות, בכל נקודת זמן לאחר הרנדומיזציה ועד נקודת הזמן שלאחר 3 שוקים של DC\CV.

בוצעו גם תרשימי אק"ג  במטופלים שהתייצבו 14 יום לאחר שחרורם.

פרוטוקול 1 נותח לפי כוונת טיפול וכאמור פרוטוקול 2 לא כלל מטופלים שלא עברו DC\CV.

לתוצאות ולמסקנות באתר האיגוד הקרדיולוגי

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<