חדשות

הטיפול התרופתי האופטימלי בחולים עם אי ספיקת לב - האם הזדמנויות לשיפור הטיפול אינן מנוצלות מספיק ? (JAMA)

07/05/2020

מאת נעה גנזבורג, Bsc

 

בניתוח נתונים שניוני ממחקר קליני שכלל 838 מטופלים עם אי ספיקת לב וירידה במקטע הפליטה, בחנו חוקרים התאמות לטיפול התרופתי שניתן למטופלים. בחולים רבים לא השתנה או עודכן הטיפול: ברב המקרים, מאחר שהמטופלים הציגו יציבות קלינית או שהגיעו למינון המקסימלי הנסבל. לאחר כחצי שנה, רק 130 מטופלים (15.5% מהעוקבה) הגיעו לטיפול אופטימלי לפי הנחיות הטיפול - כלומר, 50% או יותר ממינון המטרה של  β-blockers, מעכבי angiotensin-converting enzyme, או חסמי הרצפטור angiotensin , או למינון כלשהו של אנטגוניסטים לקורטיקואידים מינרליים. לדברי החוקרים, הממצאים הללו מצביעים על כך שבמהלך הטיפול עודנם ישנן הזדמנויות לשנות את מינוני הטיפול כדי להגיע לתועלת מקסימלית בחולים עם אי ספיקת לב.

על אף עדויות כי משטר טיפול רפואי מכוון הנחיות (GDMT - או guideline-directed medical therapy) מביא לשיפור בתוצאות בחולים עם אי ספיקת לב עם ירידה במקטע הפליטה, מטופלים רבים לא מקבלים את הטיפול המיטבי. מחקר GUIDE-IT (ר"ת  Guiding Evidence-Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment ) בחן האם אסטרטגיות טיפול לשימוש בריכוזי מטרה של NT-proBNP (או N-terminal pro–brain natriuretic peptide) על מנת להנחות אופטימיזציה של  GDMT יכול להביא לשיפור בחולים הללו.

מטרת המחקר היתה לבחון את הטיפול הרפואי לאי ספיקת לב במחקר GUIDE-IT ולהסיק מהן הסיבות שהתערבות לא הביאה לשיפור בטיפול.  מחקר GUIDE-IT היה מחקר קליני אקראי שבוצע ב-45 מרכזים בארצות הברית וקנדה. המחקר נערך בין 2013 ל-2016 וכלל 894 מטופלים עם אי ספיקת לב וירידה במקטע הפליטה (של 40% או יותר) שקיבלו טיפול NT-proBNPguided במטרה למסמס ריכוזי NT-proBNP לפחות מ-1000 פ"ג/מ"ל או טיפול רגיל. הסקירה השניוני של הנתונים בחנה את הטיטרציה של הטיפול הרפואי ואת הסיבות לכך שהתערבות לא סייעה בשיפור הממצאים או מצבם של המטופלים. המידע נותח בין מרץ ליוני בשנת 2019.  החוקרים בחנו את הטיטרציה של הטיפול הרפואי בכל פעם שנערכה פגישה עם המטופלים. החוקרים ביקשו מהרופאים המטפלים לציין סיבה באם לא נערך כל שינוי בטיפול הרפואי. מודל Cox proportional hazards regression סייע בהערכת הקשר הבלתי תלוי בין משפחת התרופות והממצאים במטופלים.  בניתוח הנתונים נכללו 838 המטופלים , קרוב ל-70% מהם היו גברים והגיל הממוצע היה 62 שנים. 6223 ביקורי רופאים התקיימו במהלך השנתיים שנבחנו. ב-2847 מהביקורים הרופאים ערכו שינוי כלשהו בתרופות לאי ספיקת הלב, כ-54% מכלל הביקורים שנכללו בסופו של דבר בניתוח הנתונים- ביניהם כל הביקורים השגרתיים וכל הביקורים המונחים ( guided care visits ) עם רמות NT-proBNP מעל 1000 פ"ג/מ"ל - ב862 מטופלים.

רב עדכוני הטיפול נערכו בתחילת המחקר, בחצי השנה הראשונה, במיוחד במהלך ששת השבועות הראשונים. כשהסיבה הנפוצה ביותר שצוינה לטיפול ללא שינוי היא יציבות קלינית של המטופלים, או הגעה למינון המקסימלי הנסבל עבורם. מבין המטופלים הללו, רק 130 , כ-15% הגיעו ל-DGMT אופטימלי - זאת אומרת, שהגיעו למינון של 50% או יותר ממינון המטרה עבור בטא בלוקרים, מעכבי ACE או חסמי הרצפטור לאנגיוטנסין, או כל מינון של אנטגוניסטים לקורטיקואידים מינרליים - לאחר חצי שנה. מדובר בעליה מתחילת המחקר, אך ללא הבדל בין זרועות הטיפול שנבחנו. מינונים גבוהים יותר של בטא בלוקרים נקשרו עם ירידה בסיכון לאשפוז בשל אי ספיקת לב יחד עם תמותה מסיבה קרדיווסקולרית (יחס סיכונים 0.98, עם CI 95%, 0.97-1.00 כשערך P = .008), ותמותה מכל סיבה (עם HR, 0.97 ו- CI95%, 0.95-0.99; ערך P = .01 ). מינונים גבוהים יותר של מעכבי ACE ושל חסמים לרצפטור לאנגיוטנסין נקשרו עם ירידה בסיכון לתמותה מכל סיבה (הראשון- יחס סיכונים 0.84 ו-95%CI עם 0.75-0.93 וערך P < .001 והשני, יחס סיכונים 0.84 עם 95%CI ו-0.71-0.99 וערך P = .04). העלאת המינון לאנטגוניסטים לקורטיקואידים מינרליים לא נקשרה לשיפור בממצאים עבור המטופלים.  החוקרים מסכמים כי על אף הגישה הטיפולית המכוונת פרוטוקול טיפול, במטופלים רבים שנכללו במחקר GUIDE-IT לא נערכו התאמות במינון הטיפולים ולא הגיעו ל-GDMT אופטימלי, ביניהם אלה עם ריכוזים גבוהים של NT-proBNP . לדברי החוקרים, הממצאים מעידים על כך שישנן הזדמנויות לא מנוצלות לשנות את הטיטרציה של התרופות בחולים עם אי ספיקת לב כדי להשיג יעדי טיפול משופרים. הם מסכמים כי יתכן ש- GUIDE-IT  נכשל בהשגת שיפור בטיפול בחולים הללו בגלל קיבעון קליני, או כי היעדים שהוצבו לא היו ריאליסטיים מלכתחילה.

JAMA Cardiol. Published online April 22, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.0640

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<