חדשות

אתגר באבחנה: האם מדובר באוטם לבבי מסוג 2 או בנזק לא-איסכמי לשריר הלב? (מתוך אתר Medscape)

18/04/2021

 

השיפור שחל בעשורים האחרונים בהישרדות של חולים עם אוטם לבבי חד אינו תקף לגבי חולים עם אוטם לבבי מסוג 2 (Type 2 Myocardial Infarction), הנובע מעליה חדה בדרישה לחמצן או מירידה באספקת חמצן לרקמה. למרות שמדובר בתת-סוג של אוטם לבבי ששכיחותו הולכת ועולה וחשיבותו עשויה להיות גדולה יותר מזו של אוטם לבבי מסוג 1, לא נערכו מחקרים רבים להערכת הנושא.

 

הגישות להערכה וטיפול במקרים של אוטם לבבי מסוג 2 או נזק לא-איסכמי לשריר הלב, לא נבחנו היטב. ייתכן כי הדבר נובע בחלקו מכך שכיום ההנחיות מגדירות אוטם לבבי מסוג 1 בעיקר על-פי התהליך הטרשתי, בעוד שהדרישה לחמצן האופיינית במקרים של אוטם לבבי מסוג 2 הינה משנית להפרעות אחרות. רשימת המצבים הלבביים ולא-לבביים היא ארוכה.

 

כתוצאה מכך, חולים עם אוטם לבבי מסוג 1 מוגדרים היטב, אך ההגדרה של אוטם לבבי מסוג 2 היא פחות ברורה וקשה להגדיר את החולים בצורה עקבית. עם זאת, מאמצים לאחרונה עשויים להביא לשינוי בסוגיה זו, אור ההבנה הגדלה כי שיעורי התמותה מכל-סיבה ותמותה עקב מחלות לב וכלי דם גבוהים עוד יותר בחולים עם אוטם לבבי מסוג 2.

 

מומחים בתחום סבורים כי ההבדלים בשיעורי התמותה בין סוגי אוטם לבבי נובעים מכך שישנם טיפולים זמינים רבים לאוטם לבבי מסוג 1, בעוד שלא ברור כיצד לטפל במקרים של אוטם לבבי מסוג 2 ונזק לשריר הלב.

 

במחקר משנת 2018 נבחנו התוצאות לאורך חמש שנים של חולים עם אוטם לבבי מסוג 1, אוטם לבבי מסוג 2, או נזק לא-איסכמי לשריר הלב. פרופיל גורמי הסיכון של חולים עם אוטם לבבי מסוג 2 או נזק לא-איסכמי לשריר הלב היה שונה מאוד מהפרופיל של חולים עם אוטם לבבי מסוג 1. החולים היו מבוגרים יותר, עם שכיחות גבוהה יותר של יתר לחץ דם ואירוע מוחי ושכיחות נמוכה יותר של סיפור משפחתי של מחלות לב וכלי דם. יתרה מזאת, הפרוגנוזה שלהם הייתה גרועה יותר: שיעורי התמותה מכל-סיבה עמדו על 62% בחולים עם אוטם לבבי מסוג 2 ועל 72% באלו עם נזק לא-איסכמי לשריר הלב, בהשוואה ל-37% בלבד בחולים עם אוטם לבבי מסוג 1. ההבדל בין שני סוגי האוטם הלבבי נבע מעודף תמותה לא-קרדיווסקולארית לאחר אוטם לבבי מסוג 2.

 

התמותה בקרב חולים עם אוטם לבבי מסוג 2 היא די גבוהה, אך ייתכן כי מדובר בסמן למחלת רקע חמורה יותר המלווה בתוצאות גרועות יותר.  יתרה מזאת, דרגת הסיכון בחולים עם אוטם לבבי מסוג 2 משתנה בתלות במחלת הרקע, כך שייתכן וניתן לסווג את החולים בהתאם למנגנון הפתופיזיולוגי בבסיס האוטם הלבבי. ממצאים אלו מעלים את האפשרות כי אוטם לבבי מסוג 2 אינו ישות אחת, אלא קבוצה של מחלות שונות.  

 

במחקר אחר שכלל 5,400 חולים עם אוטם לבבי מסוג 1 או מסוג 2 מצאו החוקרים כי שיעורי התמותה מכל-סיבה לאחר חמש שנים עמדו על 31% בחולים עם אוטם לבבי מסוג 1 ועל 52% באלו עם אוטם לבבי מסוג 2. עם זאת, שיעורי התמותה עקב מחלות לב וכלי דם היו דומים בשתי הקבוצות במחקר זה.

 

המלצות רשמיות קובעות באופן עקבי כי בחולים עם אוטם לבבי מסוג 2, היעד הראשון והחשוב ביותר הוא טיפול בטריגר ובגורם. עם זאת, יש מומחים הגורסים כי מעבר לטיפול בגורם, יש מקום לשפר את הטיפול באוכלוסיית חולים זו.

 

בגרסה האחרונה של ההגדרה האוניברסאלית לאוטם לבבי נכללה ההגדרה הרשמית של נזק לשריר הלב: עליית טרופונין לבבי לאחוזון 99 של הטווח העליון של הנורמה באוכלוסיית הייחוס. המסמך החדש הבחין בין אוטם לבבי מסוג 1 ואוטם לבבי מסוג 2 על-פי הפתופיזיולוגיה השונה של האיסכמיה – קרע נגע טרשתי עם תרומבוזיס תוך-כלי וחוסר איזון בין אספקת חמצן והדרישה לחמצן. עם זאת, בשני המקרים יש תסמינים או עדות אובייקטיבית לאיסכמיה. בהעדר סימני איסכמיה, האבחנה היא של נזק לא-איסכמי לשריר הלב.

 

עם זאת, מבחינה קלינית ופרוגנוסטית, אוטם לבבי מסוג 2 ונזק לא-איסכמי לשריר הלב הן שתי ישויות הדומות זו לזו יותר מאשר אוטם לבבי מסוג 1 ואוטם לבבי מסוג 2. שני המקרים נובעים ממצבים אחרים ושונים, ולעיתים קשה להבחין בין השניים.

 

ההגדרה האוניברסאלית של שלושת המצבים השונים, התלויה ברמות טרופונין לבבי ואיסכמיה של שריר הלב, אינה מצליחה לקחת בחשבון את המורכבות של החולה הפרטני בפועל ולכן עלולה להקשות על הליך ההערכה והטיפול בחולים אלו.

 

רמות טרופונין חריגות מעידות על נזק, אך אינו מכוונות למנגנון. אוטם לבבי מסוג 2 מופיע בשכיחות גבוהה, אך ישנם גורמים אחרים העלולים להוביל לעליה בריכוז טרופונין. לאור זאת, חשוב לבחון ולמפות את המשתנים הקליניים הקשורים עם שני המצבים ולהבין איזה חולה פיתח אוטם לבבי מסוג 2 ומי פיתח נזק לבבי. מבחינה פרקטית, ההבחנה בין שני מצבים אלו מבוססת על הנתונים הקליניים.

 

כמחצית מהמקרים המאובחנים כאוטם לבבי מסוג 2 נובעים מטכיאריתמיות, העשויות להוביל לעליה בטרופו נין ולגרום לשינויים באק"ג ותסמינים הדומים לאנגינה. עם זאת, מדובר במצב שונה לחלוטין מסוגים אחרים של אוטם לבבי, שהם הרבה יותר חמורים.

 

לפיכך, מדובר בבלגן שלם באבחנה – נזק חד לשריר הלב, אוטם לבבי מסוג 1 ומסוג 2 – ולעיתים קשה מאוד להבדיל בין המצבים. המומחים מאמינים כי בהיבט זה, ההגדרות העדכניות בהחלט מהוות אכזבה.

 

מגוון המצבים הקליניים שנקשר עם אוטם לבבי מסוג 2 עשוי גם כן להוות אתגר. נזק לשריר הלב לפי רמות טרופונין לבבי, עם או ללא איסכמיה, מופיע במגוון רחב של מחלות ומצבים אקוטיים, כולל מצוקה נשימתית, אלח-דם, דימום פנימי, אירוע מוחי ותסחיף ריאתי. בשלב מוקדם של מגפת הקורונה היו דיווחים רבים על עליית טרופונין ומיוקרדיטיס כסיבוך אפשרי בחולים מאושפזים.

 

לאור הדמיון בין המצבים, לעיתים עלולים להתבלבל באבחנה בין אוטם לבבי מסוג 2 ובין נזק לא-איסכמי לשריר הלב. טעות זו עלולה להוביל להחלטות שגויות בנוגע לטיפול בחולים אלו.

 

מחקר משנת 2019 בחן 633 מקרים שקודדו כאוטם לבבי מסוג 2, כאשר בפועל רק 57% מהם ענו על כל הקריטריונים להגדרת אוטם לבבי מסוג 2, 42% סווגו מחדש כנזק לא-איסכמי לשריר הלב ובחלק קטן מהמקרים נקבע כי מדובר באנגינה לא-יציבה.

 

בסופו של דבר, חולה שפיתח מחלה חמורה דיו בכדי להוביל לנזק לשריר הלב, מצוי בסיכון גבוה לסיבוכים, בין אם פיתח אוטם לבבי ובין אם לאו.

 

אנגיוגרפיה אינה מבוצעת בתדירות כה גבוהה בחולים עם אבחנה של אוטם לבבי מסוג 2 או נזק לשריר הלב, בהשוואה לחולים עם אוטם לבבי מסוג 1. אוטם לבבי מסוג 2 עשויה להופיע ללא תסמינים למרות מחלה חסימתית של העורק הכלילי כאשר הדרישה של שריר הלב עולה מעבר לאספקה עקב מחלה קריטית, טכיאריתמיה, או מצבים אקוטיים אחרים. במקרים אלו, סביר להניח כי רה-וסקולריזציה עשויה להיות בעלת תועלת. עדיין לא ברור אם בחולים אלו יש להשלים אנגיוגרפיה באופן שגרתי. ללא התערבות, כל מחלה כלילית חסימתית תמשיך לארוב ברקע כאיום אפשרי לעתיד.

 

סיווג סוג האוטם הלבבי בחולים צעירים עשוי לסייע בחיזוי הפרוגנוזה ארוכת הטווח של החולים ומדגיש את הצורך בזיהוי ויישום גישות מניעה שניונית במטרה להפחית את הסיכון לתמותה קרדיווסקולארית בחולים עם אוטם לבבי מסוג 2.

 

המומחים קוראים לטפל בחולים עם נזק לא-איסכמי לשריר הלב או אוטם לבבי מסוג 2 בתרופות קרדיווסקולאריות בהיקף גדול יותר מכפי שמבוצע כיום. כאשר יש עדות למחלה כלילית בחולים עם אוטם לבבי מסוג 2, סביר להציע גישות למניעה שניונית, דוגמת טיפול בסטטינים להפחתת שומנים בדם. עם זאת, במציאות אין מחקרים אקראיים ואין מחקרים פרוספקטיביים בנושא.

 

חלק מהמומחים הציעו מספר טיפולים אפשריים להערכה במחקרים, הן בחולים עם אוטם לבבי מסוג 2 והן באלו עם נזק ללא אוטם לבבי. אלו עשויים לכלול מתן מעכבי SGLT-2, תרופות אנטי-תרומבוטית, או טיפול אגרסיבי יותר להפחתת שומנים בדם.  טיפולים כאלו עשויים להביא לשיפור התוצאות בחולים עם אוטם לבבי מסוג 2 ואלו עם נזק לא-איסכמי לשריר הלב.

 

לידיעה במדסקייפ

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<