הרצאות מצגות

נוגדי קרישה והיערכות לחולה שבץ במחלקה לרפואה דחופה– מתוך הכנס לרפואה דחופה 2017

11/05/2017

מאת מערכת אי-מד

שתי הרצאות בכנס האיגוד לרפואה דחופה שהתקיים ב-27/3/17 עסקו בשבץ מוחי. אחת בהתייחס לטיפול בנוגדי קרישה, והשנייה אודות היערכות בית החולים בכלל, והמחלקה לרפואה דחופה בפרט, לקבלת חולה שבץ וטיפול בו.

בהרצאה הראשונה סקרה ד"ר עידית דובריצקי מרי (בתמונה) את תחום נוגדי הקרישה תוך שהיא מציגה את המחקרים הראשוניים בתחום, ההנחיות, המחקרים הקליניים העדכניים, כולל מחקרי עולם אמיתי ומחקרים השוואתיים, ואת מה שד"ר דובריציקי מכנה כ-"GAME CHANGER" בהתייחסותה לאנטידוט (פרקסביינד).

בהתייחסות למחקרים הקליניים מדגישה ד"ר דובריצקי את העובדה שהתרופה היחידה (מבין ה-NOAC) שהשיגה עליונות בהפחתת שבץ איסכמי בהשוואה לקומדין הייתה דביגטרן 150 מ"ג (פרדקסה) , בעוד שהאחרות השיגו רק חוסר נחיתות[1]. בנוסף מציינת ד"ר דובריצקי שבמחקר ה-   RE-LYשהשווה בין פרדקסה לקומדין ה-TTR של מטופלי הקומדין היה 64% , וזאת לעומת 56% במחקר שהשווה את קסרלטו לקומדין ו-62% במחקר שהשווה את אליקוויס[2].

בנוסף, במחקר שפורסם ב- Journal of the American College of Cardiology בו נעשתה השוואה בין שלושת המחקרים הגדולים של ה-NOAC עבור מטופלים הנמצאים בסיכון אמבולי גבוה (ציון CHADS מעל 3) נמצא כי פרדקסה 150 מ"ג הציגה את ההפחתה הגדולה ביותר (34%) בסיכון לשבץ או אירוע אמבולי (לעומת שיעורים של 21% באליקוויס, 12% בפרדקסה 110 מ"ג ו-10% בקסרלטו)[3]. כלומר קיים הבדל מהותי בין התרופות בהפחתת סיכון בחולים הקשים ביותר.

בהמשך, הדגישה ד"ר דובריצקי את הנתונים המרשימים עבור כל ה-NOAC בהפחתה של הסיכון לדימום מוחי בהשוואה לקומדין. גם כאן היא מציינת שנמצאו הבדלים בין התרופות, כאשר התוצאות טובות יותר בפרדקסה ואליקוויס. בהמשך לכך, גם כאשר משווים את התוצאות עבור אוכלוסייה צעירה יחסית (מתחת ל-75) רואים כי פרדקסה 150 מ"ג משיגה את ההפחתה הגדולה ביותר בסיכון לשבץ ואירועים איסכמיים, ופרדקסה ואליקוויס בהפחתת סיכון לדימומים תוך מוחיים (ביחס לקומדין)1.

באופן דומה, גם בחולים עם אי ספיקת כליות, פרדקסה 150 מ"ג משיגה את הירידה הגדולה ביותר באירועים בהשוואה לקומדין[4].

ד"ר דובריצקי מסכמת חלק זה באומרה שחשוב להכיר את הנתונים ולהתאים את הטיפול לכל חולה בהתאם לסיכון האמבולי ולסיכון שלו לדמם.

מבחינת ההנחיות , יש העדפה למתן NOAC , כאשר האמריקאיים אף ציינו כ-CLASS 1 את קומדין, פרדקסה ואליקוויס[5]. בהקשר זה מדגישה ד"ר דובריצקי את ההמלצה להעביר מטופל שחווה שבץ תחת קסרלטו או אליקוויס לפרדקסה וזאת מאחר שאף אחד מהם לא הצליח בצורה מובהקת להפחית שבץ איסכמי בהשוואה לקומדין במחקרים הקליניים שלהם[6].

בהמשך ההרצאה הציגה ד"ר דובריצקי מחקר עולם אמיתי של ה-FDA שבו נעשתה השוואה מתואמת בין פרדקסה לקומדין אשר הראה תמונה דומה מאוד לזו של מחקר ה-RE-LY, אך בשל העובדה שה-TTR במטופלי הקומדין בחיים האמיתיים היה נמוך יותר ועמד על 50% בלבד (לעומת 64% כזכור במחקר) , התוצאות של פרדקסה בהפחתת אירועים ותמותה היו אף טובים יותר מאלה שדווחו במחקר RE-LY[7] .

מחקר נוסף שהציגה ד"ר דובריצקי בחן את האפקטיביות של הטיפולים במינונים הנמוכים של ה-NOAC במניעת אירועי שבץ ואירועים אמבוליים, כאשר היא מדגישה שהשימוש במינונים הנמוכים מונחה ע''י שיקולי בטיחות בעיקר. הממצאים מראים שבמינונים נמוכים יש נטייה לעלייה באירועים איסכמיים[8] ולכן המסר של ד"ר דובריצקי הוא להיזהר מהמינונים הנמוכים.

לסיום, התייחסה ד"ר דובריצקי ל-"GAME CHANGER" , האנטידוט לטיפול- פרקסביינד, והסבירה בקצרה את המנגנון של התרופה המהווה אנטידוט לפרדקסה[9], תוך שהיא מגלה שיש לה נסיון אישי טוב עם השימוש בה. ע"פ ד"ר דובריצקי, השימוש בפרקסביינד הוכח כיעיל ומתאים לחולים המטופלים בפרדקסה אשר מגיעים למיון עם אירוע קורונרי חד ומתן האנטידוט מאפשר את העברתם המהירה לצינתור או חדר ניתוח[10].

להרצאה המלאה

בהרצאה השנייה בנושא stroke A-Z lesson learned , הציג ד"ר רוני אייכל את אופן ההיערכות הנדרש בכדי שבית החולים יהיה מוכן לטיפול במקרי שבץ. בהקשר זה הדגיש ד"ר אייכל את הטיפול הראשוני בשבץ שהוא ה- tPA כאשר טיפול זה צריך להתבצע תוך 4.5 שעות מתחילת הופעת הסימפטומים.

ד"ר אייכל מדגיש כי קיים עדיין תת שימוש ב-tPA במקרי שבץ מוחי, גם בארץ וגם בעולם המערבי. ד"ר אייכל מסביר את השיעור הנמוך בשימוש ב-tPA עבור כאלה שיכולים וצריכים לקבל tPA   בשל חוסר ידע מספק באשר לקריטריונים, חוסר במומחיות בשבץ בשלב האקוטי, ועוד. יחד עם זאת, מעדכן ד"ר אייכל, שעל לפי נתוני NASIS , ניתן לראות שיפור דרמטי בשיעור מתן טיפול טרומבוליטי בשנים האחרונות, מרמה של פחות מ-1% ב-2005 ועד כ-15% ב-2016[11] .

בארץ, מסתבר שכ- 50% ממטופלי  שבץ איסכמי מגיעים לבתי החולים בכוחות עצמם ולא באמבולנס[12]. קיים יתרון מובהק בפינוי ע''י אמבולנס מבחינת איבחון מהיר ומתן טיפול מהיר יותר. לדעתו של ד"ר אייכל – ניתן וצריך לתת טיפול ב- tPA ע''י רופא במחלקה לרפואה דחופה מבלי צורך להמתין למומחה נוירולוגי לקבלת ההחלטה ומתן העירוי. מחקרים שבחנו מתן tPA בחדר מיון תוך התייעצות טלפונית עם מומחה שבץ הראו שיפור וקיצור בזמן המתן[13].

בנוסף, מדגיש ד"ר אייכל את החשיבות לביצוע בדיקת ה-FAST לאיבחון מהיר של שבץ כבר בקבלה למחלקת הרפואה הדחופה, בכדי שלא יעברו שעות בהמתנה במיון בשל תלונה על חולשה כללית בלבד וחלון הזמן של 4.5 השעות למתן טיפול ייסגר.

בכדי להשיג שיפור במתן הטיפול המוקדם בחולי השבץ מציג ד"ר אייכל את פרוטוקול ה- SUPER TEAM , כאשר צוות המחלקה לרפואה דחופה מהווה בו תפקיד מפתח.

במסגרת זו בוצע קורס חד יומי שהתמקד בסימולציות של מצבים , עם דגש על ביצוע CT לכל מקרה שבץ בין אם המטופל הגיע בכוחות עצמו או עם אמבולנס, תוך ביצוע STROKE CODE ע''י אחות הטריאג' ללא המתנה בתור. בנוסף, הציג ד"ר אייכל את האפליקציה המשותפת עם מד"א המאפשרת העברת התראה ונתונים על חולה שבץ המפונה לבית החולים; כך נחסך זמן רב המקצר את הזמן מ-58 דקות ללא האפליקציה ל-24 דקות עם האפליקציה. יתרה על כך, נעשה שימוש בטל-רפואה כאשר מומחה השבץ מתקשר בוידאו עם הצוות המטפל בחולה השבץ במלרד ומקבל החלטה לסוג ה-CT שיש לעשות ולטיפול ב- tPA.

הניסיון מהתנהלות  זו מצביע על הישגים מצויינים בקיצור זמני טריאג' וטיפול ב- tPA.

להרצאה המלאה

 

Pradaxa 75 mg and 110 mg are indicated for Primary prevention of venous thromboembolic events in adult patients who have undergone elective total hip replacement surgery or total knee replacement surgery.

Pradaxa 110 mg and 150 mg are indicated for Prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF); Treatment of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), and prevention of recurrent DVT and PE in adults

Praxbind is a specific reversal agent for Dabigatran and is indicated in adult patients treated with Dabigatran etexilate when rapid reversal of its anticoagulant effects is required:

               For emergency surgery/urgent procedures

              In life-threatening or uncontrolled bleeding

ACTILYSE THERAPEUTIC INDICATIONS:

For fibrinolytic treatment of acute ischaemic stroke: Treatment must be started as early as possible within 4.5 hours after onset of stroke symptoms and after exclusion of intracranial haemorrhage by appropriate imaging techniques (e.g. cranial computerised tomography or other diagnostic imaging method sensitive for the presence of haemorrhage). The treatment effect is time-dependent; therefore earlier treatment increases the probability of a favourable outcome.

This treatment is restricted to a prescription by a specialist in neurology.

Acute Myocardial Infarction: In adults for the lysis of thrombi obstructing coronary arteries, the reduction of infarct size, the improvement of ventricular function, the reduction of the incidence of congestive heart failure and the reduction of mortality associated with AMI. Treatment should be initiated as soon as possible after the onset of AMI symptoms.

Massive Pulmonary embolism with hemodynamic deprivation: Actilyse is indicated in the management of acute massive pulmonary embolism (PE) in adults:

·         for the lysis of acute pulmonary emboli, defined as obstruction of blood flow to a lobe or multiple segments of the lung,

·         For the lysis of pulmonary emboli accompanied by unstable hemodynamics e.g. failure to maintain blood pressure without supportive measures.

The diagnosis should be confirmed by objective means, such as pulmonary angiography or noninvasive procedures such as lung scanning.

 

 

למידע נוסף ניתן לפנות לעלונים לרופא במאגר התרופות של משרד הבריאות- לחצו כאן.



[1] Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51;Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6;   Boehringer Ingelheim. Pradaxa PI, 2013   Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91; . Granger C et al. N Engl J Med 2011;365:981–92;. Lopes R et al. Lancet 2012; 380:1749–58

[2] Connolly et al. N Engl J Med 2010; Connolly et al. N Engl J Med 2014

[3] Wann, L. S et. al (2011). 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on Dabigatran): a report of the American College of Cardiology Foundation Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 57(11), 1330-1337.

[4] Hijazi Z et al. Circulation. 2014 Mar 4;129(9):961-70.  Fox KAA, et al. Eur Heart J 2011: 32: 2387- 2394. Hohnloser SH. Et al. EUR Heart J 2012: 33: 2821-2830.

[5] ESO-Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 2008, retrieved from http://www.congrex-switzerland.com/fileadmin/files/2013/eso-stroke/pdf/ESO08_Guidelines_Original_english.pdf

[6]  Camm, A. J et al. (2012). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European heart journal, ehs253.

[7] Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-51, Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6, Pradaxa®: Israeli approved PI, Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014; 371:1464–5, Graham DJ et al. Circulation 2015;131:157-64

[8] Nielsen, P. B., et al. (2017). Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. bmj, 356, j510.

[9] Adapted from Schiele et al. Blood 2013; Stangier et al. ISTH 2015; Pollack et al. Thromb Haemost 2015

[10] Pollack CV et al. Thromb Haemost 2015;114:198–205; Clinicaltrials.gov Identifier: NCT02104947

[11] Nasis- National Acute Stroke Israeli, 2016

[12] דוח מדדי איכות, משרד הבריאות  2015

[13] Heikkilä, I. et al. (2016). Stroke thrombolysis given by emergency physicians cuts in-hospital delays significantly immediately after implementing a new treatment protocol. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 24(1), 46.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני