חדשות

להמתין ולעקוב או להחליף מסתם אאורטלי מוצר קשה במטופל אסימפטומטי?/ מאת ד''ר יעקב גולדשטיין, האיגוד הקרדיולוגי

16/01/2020

ההתלבטות מתי להחליף מסתם אאורטלי (ר"ת AVR) בהיצרות אאורטלית (ר"ת AS) קשה אסימפטומטית (כ שליש עד מחציתם אסימפטומטיים בעת האבחנה), בנוכחות מקטע פליטה של חדר שמאל (ר"ת LVEF) תקין, דיכוטומית בין:

  • החלפה מוקדמת פרופילקטית– AVR , כדי למנוע הידרדרות אסימפטומטית בלתי הפיכה בתפקוד חדר שמאל (ר"ת LV ) או מוות פתאומי,
  • לבין watchful waiting , כדי להימנע מסיכון הניתוחי וסיבוכי מסתם תותב הכוללים : זיהום\ דימום\קרישה\תסחיפים.

מאידך יש לזכר שחלק גדול ממטופלי AS לא מדווחים סימפטומים, או לא ערים להם, בעיקר בגיל המבוגר אז קשה להבדיל בין סימפטומים של עייפות\כשר ירוד לא ספציפיים, לבין דרגה תפקודית נחותה הקשורה באמת ל AS קשה, ובזמן שהם מופיעים התמותה קופצת ל 30%. כמו כן הסיכון הניתוחי עלול לעלות בעת ההמתנה בגלל החמרה של המצב הלבבי.

הנחיות ל AVR ב AS קשה אסימפטומטית, עם LVEF מעל 50%, הם:

החמרה בפרמטרים אקו קרדיו גרפיים, או התפתחות סימפטומים, בעת המעקב הקפדני או בגלל חוסר יציבות המודינמית\תסמיני במבחן אק"ג מאמץ (ר"ת GXT),

פרט אולי ל AS קשה מאוד המוגדרת לפי

  • שטח מסתם AVA פחות מ-0.6 סמ"ר,
  • או עלייה פי 3 ב BNP (יחס לתקין תואם גיל),
  • או לחץ עורקי ריאתי סיסטולי מעל 60 ממ"כ,
  • או vmax מהירות שיא סילון אאורטלי ≥5 מ\ש', דרך פתח AV, (לפי AHA\ACC≥5.5 מ\ש'),
  • או התקדמות מעבר ל 0.3 מ\ש'\לשנה,

בהם קיימת הנחייה IIa להחלפה ניתוחית SAVR במידה והסיכון הניתוחי לא גבוה.

 

הסיכון המקובל בספרות למוות פתאומי ב AS קשה אסימפטומטית הינו כ-1% לשנה, אך במחקרים תצפיתיים שונים נע בין 0.25% ל 1.7% לשנה. מאידך יש לזכר שתמותה ניתוחית בגיל מתחת ל 70 נעה בין 1-3% ובגיל מבוגר יותר בין 3-8% ויש גם סיכון מוגבר לאחר מכן.

המעקב הקליני במחקרים התצפיתיים לא תמיד מדויק, האוכלוסיות שונות, בתקופות מעקב שונות. באחת העבודות כ 28% מהאסימפטומטיים הפכו לסימפטומטיים לפי מבחן מאמץ, כך שסוגיית התזמון והאינדיקציות להחלפה ניתוחית  SAVR באסימפטומטיים, עדיין לוטה בערפל מסוים.

 

מטרת מחקר  RECOVERY ר"ת של The Randomized Comparison of Early Surgery versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis,

הייתה להשוות תוצאים ארוכי טווח במטופלי AS מאד קשה אך אסימפטומטיים, בבחירה אקראית,

  1. של SAVR מוקדם לעומת
  2. גישת מעקב מושכל watchful waiting,

בהתבסס על הנחיות הקיימות כיום במטופלי AS קשה מאד, אסימפטומטיים (לפי הגדרתם vmax≥4.5 m\sec).

 

שיטות:

מחקר קוריאני רב מרכזי, אשר גייס באקראי, וגלוי 145 מטופלים עוקבים, עם AS קשה מאוד (מוגדר במחקר לפי אקו כ AVA≤ 0.75 cm2 או m\sec 4.5 ≤  vmax, או מפל ממוצע ע"פ המסתם ≥ 50 ממ"כ), בין גיל 20-80 שנים, אסימפטומטיים, עם LVEF מעל 50% לעבר

  1. או SAVR מוקדם תוך מקסימום חודשיים,
  2. או גישת מעקב קליני \ אלקטרו קרדיוגרפי מושכל watchful waiting.

 

תוצא עיקרי ראשוני הוגדר כמשלב תוצא של תמותה בעת או תוך 30 יום מהניתוח (כתמותה ניתוחית), או תמותה מסיבות קרדיו וסקולאריות לכל אורך המעקב.

תוצא מז'ורי שניוני הוגדר כמוות מכל סיבה משך המעקב, אשר ערך 4 שנים מגיוס אחרון המטופלים. תקופת מעקב חציון הייתה 6.4 שנים בטווח IQR של 4.5-7.3 שנים.

לתוצאות ולמסקנות באתר האיגוד הקרדיולוגי - הקליקו כאן

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני