חדשות

התועלת והנזקים של הנשמה על-בסיס פרוטוקול של חולים עם COVID-19 (מתוך American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine)

08/04/2020

 

רופאים המטפלים בחולים עם COVID-19 מתחילים לפקפק בתועלת של פרוטוקולים סטנדרטיים להנשמה של חולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חדה על-רקע COVID-19. במכתב לעורך שפורסם בכתב העת American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine ובמאמר מערכת שהתקבל לפרסום בכתב העת Intensive Care Medicine, ד"ר לוצ'יאנו גאטינוני מגרמניה ועמיתיו טענו כי הנשמה על-בסיס פרוטוקול של חולים עם COVID-19 עלולה לגרום יותר נזק מתועלת.

 

הכותבים מסבירים כי חולים עם COVID-19 ביחידות טיפול נמרץ בצפון איטליה התייצגו עם תמונה לא-טיפוסית של תסמונת מצוקה נשימתית חדה, עם היפוקסמיה חמורה ונפח ריאתי שמור. הם הציעו כי במקום הנשמה עם PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) גבוה, רופאים צריכים לשקול PEEP נמוך והנשמה עדינה בכדי להרוויח זמן עם נזק נוסף מינימאלי.

 

במאמר המערכת הסבירו הכותבים עוד כי יש להתאים את מדדי המנשם על-בסיס הממצאים הפיזיולוגיים, עם טיפול שונה בהתאם לפנוטיפ של המחלה, במקום היצמדות לפרוטוקולים סטנדרטיים.  הם מודים כי מדובר במודל תיאורטי, אך על-בסיס התצפיות שלהם עד כה, הם אינם בטוחים איזה מהמודלים עדיף.

 

יש עוד ועוד עדויות אנקדוטליות לפיהן הגישה הפיזיולוגית המוצעת מלווה בשיעורי תמותה נמוכים יותר משמעותית בקרב חולים עם COVID-19.

 

למרות שהכותבים לא הסכימו לציין באילו בתי חולים מדובר, הם כתבו כי באחד המרכזים באירופה תועדו שיעורי תמותה אפסיים של חולים עם COVID-19 ביחידות טיפול נמרץ כאשר התבססו על גישה זו, זאת בהשוואה לשיעורי תמותה של 60% בבית חולים סמוך בו הטיפול התבסס על פרוטוקול נתון.

 

במאמר המערכת הפריכו הכותבים את ההמלצה שפורסמה לאחרונה מטעם Surviving Sepsis Campaign כי בחולים מונשמים עם COVID-19 הטיפול יהיה דומה לזה של חולים אחרים עם כשל נשימתי חד ביחידות טיפול נמרץ.

 

הכותבים שיערו כי דפוסי COVID-19 בעת התייצגות החולים תלויים באינטראקציה בין שלושה גורמים: 1) חומרת המחלה, תגובת המאחסן, רזרבה פיזיולוגית ומחלות רקע; 2) תגובה להנשמה של חולה עם היפו קסמיה; 3) מרווח הזמן שחלף בין הופעת המחלה ועד האשפוז.

 

הם זיהו שני פנוטיפים עיקריים על-בסיס האינטראקציה בין גורמים אלו: סוג L וסוג H וכי חולים יכולים לעבור בין פנוטיפים אלו עם התקדמות המחלה. חשוב לזהות את הפנוטיפ של החולה במטרה להבין את הפתופיזיולוגיה ולטפל בחולים בצורה נכונה.

 

במאמרם מציעים הכותבים מודל טיפול, הכולל היפוקסמיה הפוכה; ניסיון אפשרויות לא-פולשניות בחולים עם סוג L; אינטובציה מוקדם ככל הניתן בנוכחות שינויים בלחץ הוושט העולים מ-5-10 ס"מ מים אל מעל 15 ס"מ מים ומעידים על מעבר מסוג L לפנוטיפ H וסיכון גבוה יותר לנזק; בחולים עם פנוטיפ L, המונשמים ומורדמים עמוקות עם עדות להיפרקפניאה, יש להנשים בנפח של מעל 6 מ"ל/ק"ג עד 8-9 מ"ל/ק"ג, שכיבה על הבטן תשמש כאפשרות אחרונה; במקרים של פנוטיפ H נדרש טיפול דומה לתסמונת מצוקה נשימתית חדה בדרגה חמורה, עם מדדי PEEP גבוהים יותר, שכיבה על הבטן ותמיכת ECMO.

 

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine on March 30

 

לידיעה במדסקייפ

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני