חדשות

ההנחיות האירופאיות לטיפול בפגים עם RDS- עדכון 2019 / סקירה מאת דר' מאי בן-ארי ודר' ברנרד ברזילי

19/07/2019

Neonatology 2019; 115: 432-450

 

רקע למאמר

        נכון להיום, יש ירידה בתמותה משנית ל-RDS אך עדיין שיעור גבוה של BPD

        ב-2007 יצאו guidelines ראשונים, עדכון מתפרסם כל 3 שנים

        מטרתם לאפשר מקסימום שרידות ומינימום תחלואה, כולל BPD

        התייחסות לקושי באבחנה של RDS בשל שימוש מיידי בסורפקטנט ו-CPAP

        סבירות גבוהה לגזים תקינים בדם

        נדיר לראות ממצאים קלאסיים של RDS בצילום חזה

רקע למאמר

        ההנחיות עודכנו לפי ה-evidence הקיים עד סוף 2018

        השתמשו ב-GRADE system לדרג את חוזק ההמלצות

        לפי דעת המחברים על חוזק ה-evidence

        מתחשבים במבנה המחקר, הטיות, היעדר דיוק או עקביות, ישירות בהצגת התוצאות...

לפני הלידה

התערבות פרה נטאלית

        בסיכון לפגות- מעקב אחר אורך צוואר הרחם, מתן פרוגסטרון, cerclage

        העברת עוברים extremely preterm למרכז שלישוני בעל ניסיון בטיפול ב-VLBW

        ב-PPROM-

        אנטיביוטיקה- מעכב לידה, מוריד תחלואה נאונטלית

        מגנזיום סולפט- מוריד שכיחות CP עד גיל שנתיים ב-30%

        טוקוליטיקה- מעכב לידה ללא השפעה ישירה על העובר

        קורטיקוסטרואידים- מעלים שרידות, מורידים סיבוכים (RDS, NEC, IVH)

        לא הוכח כי ניתוח קיסרי אלקטיבי משפר outcome לעומת לידה ווגינלית

סטרואידים טרם הלידה

        למי נותנים?

        מומלץ בכל לידה מאיימת לפני 34 שבועות

        מחקרים תצפיתיים הראו כי עוזר גם בפגים שבוע  22

        בין שבועות 34-36 מוריד תחלואה (ולא תמותה), מעלה סיכון להיפוגליקמיה

        בניתוחים קיסריים עד שבוע 39 מוריד אשפוזים ב-NICU, אך ה-NNT מעל 20     

        מתי נותנים?

        הזמן האופטימלי בין 24 שעות ל-7 ימים טרם הלידה

        האפקט הראשוני תוך מספר שעות - לא להימנע לתת בלידה מתקדמת

        מעל 14 יום היתרונות פוחתים

        האם לתת מנה נוספת?

        מורידה סיכון לתמיכה נשימתית אך מעכבת גדילה של העובר, ללא השפעה על תמותה

        לאחר שבוע 32 הסיכוי נמוך לשיפור outcome

        ה-WHO ממליץ לשקול לתת אחרי שבוע ובמידה וסיכון ללידה בשבוע הקרוב

        תופעות לוואי? (במיוחד במתן לא לפי ההמלצות)

        עיכוב בגדילת עובר ושלייה

        אפופטוזיס בתאי המוח

        עלייה בשיעור זיהומים

        יש צורך להעריך את הסיכון לפגות בצורה מיטבית כדי לטפל רק בעת הצורך

חדר לידה

ייצוב בחדר לידה

        העיקרון המוביל ב-RDS הוא תמיכה ב-transition עם מינימום התערבויות

        Delayed cord clamping-

        מעל 60 שניות גורם לירידה בתמותת פגים במהלך האישפוז

        לא לשכוח לחמם את הפג עוד כשמחובר לחבל הטבור!

        Milking של חבל הטבור שנוי במחלוקת כאלטרנטיבה (לא ברור הסיכון ל-IVH)

        חימום- טמפ׳ חדר ל-26 מעלות צלסיוס, מחמם, חמצן חם ולח, שקית (בפגים מתחת לשבוע 28)

        מעקב אחר דופק-

        דופק נמוך מ-100 מעל 2 דקות ב-5 דקות הראשונות גורם לסיכון מוגבר פי 4.5 לתמותה

        דופק נמוך מ-100 בשילוב סטורציה מתחת ל-80% ב-5 דקות הראשונות מעלה את הסיכון לתמותה ו-IVH

        עדיפות למעקב עם רישום אק״ג, אפשר גם בהאזנה עם סטטוסקופ או ב-pulse oximetry

        תמיכה נשימתית ראשונית-

        אין יתרון בביצוע סקשיין חוזר

        עדיפות ל-CPAP בלחץ 6-9 ס״מ מים בעזרת T peice (מסכה או קנולה נזאלית)

        Sustained inflation בלחצים 20-25 ס״מ מים רלוונטי נכון להיום במחקרים בלבד *(לציין כי לאחר שנכתבו ההמלצות הופסק השימוש ב-Sustained Inflation ב.ב)

        מספר הנשמות עדינות (ולא תכופות) יכולות לסייע כשיש אפניאות/ ברדיקרדיות

        שימוש ב-HFNC פחות טוב מאשר CPAP

        יעדי סטורציה-

        שימוש בבלנדר לסטורציות המומלצות ב-10 דקות הראשונות (מ-60% עד 90%)

        מתחת לשבוע 28 מומלץ להתחיל ב-30% חמצן, מעל שבוע 28 מומלץ 21-30%

        מודדים סטורציה בשורש כף יד ימין!

        אינטובציה-

        מעטים הפגים שדורשים זאת, אם כן צריך גם לתת סורפקטנט

        וידוא מיקום הטובוס ע״י האזנה ו-CO2 detector

טיפול בסורפקטנט

        יתרונות- מוריד שכיחות PTX, משפר שרידות

        בעידן ה-CPAP והצלסטון, ממליצים לתת רק כשיש קליניקה (לא מניעתי)

        כלי עזר לאבחון RDS הינם צל״ח או US ריאתי, תבחין למדידת סורפקטנט bedside (בפיתוח), גזים בדם

        מקרים קלים מתאוששים ספונטנית 48-72 שעות מהלידה ללא סורפקטנט

        שיטת  IN-SUR-E- אינטובציה רק לשם מתן סורפקטנט ואקסטובציה מידית

        שיטת LISA או less invasive surfactant administration-

        מתן סורפקטנט ע״י קטטר מיוחד שמוכנס לטרכיאה תוך לרינגוסקופיה

        אפשרי ליילודים שנתמכים ע״י CPAP, לא דורש אינטובציה, לשקול מתן סדציה לפני

        שיטות נוספות שנחקרות- מתן סורפקטנט בשאיפה, דרך laryngeal mask או מתן פרינגיאלי

טיפול בסורפקטנט

        לכל פג שזקוק להנשמה יש לתת סורפקטנט מן החי מוקדם ככל האפשר (אפילו בחדר לידה)

        במקרים אחרים-

        לשקול ביילודים עם קליניקה של RDS (מצוקה נשימתית) וצורך בחמצן מעל ל-30% בזמן מתן CPAP של לפחות 6 ס"מ מים

        Poractant alfa במינון התחלתי של 200 מ"ג% הינו טוב יותר מאשר poractant alfa במינון של 100 מ"ג% או Beractant לטיפול ב-RDS

        LISA הינה שיטת המתן המועדפת בילודים הנושמים ספונטינית על CPAP בתנאי שהרופא מנוסה בשיטה זו

        לעיתים יש צורך במתן מנה שנייה או שלישית של סורפקטנט בפגים הזקוקים לחמצן ונשללו סיבות אחרות

        כלי עזר לאבחון RDS הינם צל״ח או US ריאתי, תבחין למדידת סורפקטנט bedside (בפיתוח), גזים בדם

        מקרים קלים מתאוששים ספונטנית 48-72 שעות מהלידה ללא סורפקטנט

ביחידה לטיפול נמרץ ביילוד

מתן חמצן לאחר ייצוב

        הנחיות מבוססות על המלצות NeOProm collaboration

        יעד סטורציה 85-89% מוריד שכיחות ROP אך מעלה תמותה ו-NEC

        לכן ההמלצה היום לסטורציות 90-94% (עם התראה בין 89-95%)

        אירועי היפוקסמיה וברדיקרדיה לסירוגין-

        מעלים סיכון למוות מאוחר או נכות בגיל 18 ח׳

        יש להשתדל להימנע מהם, לא מצוין בדיוק כיצד

תמיכה נשימתית non invasive

        השיטה העדיפה נכון להיום הינה CPAP-

        מומלץ לכל היילודים בסיכון ל-RDS, דגש על פגים מתחת לשבוע 30 שלא דורשים אינטובציה

        משפר חמצון, מווסת נשימה ומוריד שכיחות רה-אינטובציות

        מספק חמצן (מחומם ולח) בלחץ מבוקר דרך קנולה נזאלית או מסכה אטומה

        לחץ בין 5-9 ס״מ מים שומר על ה-URT, מנפח את הריאה ומונע תמט בסוף אקספיריום

        לחצים גבוהים יותר משפרים חמצון אך מעלים ל-air leak

        סיכון לפגיעה בפנים ו/או טראומה נזאלית

        מומלצת גמילה הדרגתית, במיוחד בפגים קטנים

תמיכה נשימתית non invasive

        BIPAP-

        וריאנט של CPAP שמשתמש בלחצים שונים בין אינספיריום ואקספיריום

        מייצר PIP של 9-11 ס״מ מים בקצב של 20 לדקה עם TI של 0.8 שניות

        NIPPV-

        מאפשר שימוש בלחצים דומים להנשמה מכאנית וסנכרון עם ניסיונות הנשימה של היילוד

        לעומת CPAP מוריד רה-אינטובציות ו-air leaks אך ללא שינוי בשכיחות BPD

        ניתן תיאורטית לתת גם בשיטת HFOV אך יש מידע שנוי במחלוקת לגבי התועלת

תמיכה נשימתית non invasive

        HFNC-

        חמצן מחומם/לח מועבר דרך האף ב-flow של 2-8 ליטר לדקה

        עיקר הפעולה אינה ביצירת לחץ אלא ב-dead space CO2 washout

        מעל שבוע 28 דומה בתוצאות ל-CPAP, נוח יותר לשימוש ופחות טראומה נזאלית

        עם זאת, לפי ניסוי HIPSTER עדיין לא מונע צורך ב-CPAP ולכן לא מומלץ על פניו

תמיכה נשימתית invasive

        פגים קטנים רבים עדיין דורשים הנשמה מלאכותית

        מחצית מהפגים מתחת לשבוע 28 יכשלו בניסיון הראשון לאקסטובציה

        המטרה- חמצון ואוורור במינימום פגיעה ריאתית בלחצים גבוהים או נמוכים מדי

        סכנות-

        ניפוח יתר מעלה סיכון ל-PTX ואמפיזמה אינטרסטיציאלית

        לחץ נמוך מדי יוצר תמטים חוזרים בזמן אקספיריום ובהמשך לתהליך דלקתי

        שיטת volume targeted ventilation-

        מאפשר פחות שינויים ב-tidal volume וגמילה מלחצים מוגברים בהתאם להיענות הריאתית

        מוריד משך אינטובציה, air leaks ו-BPD

        לרב מתחילים מהגדרת נפח לפי 5 מ״ל/ק״ג ומשנים לפי נסיונות נשימה עצמונית וגזים בדם

         ה-PEEP מוגדר לפי גזים בדם ויציבות המודינמית, בהתחשב במתן חמצן במינימום האפשרי

        שיטת pressure support לעומת SIMV- לא הוכח שמשפר outcome

תמיכה נשימתית invasive

        שיטת HFOV-

         מאפשרת שחלוף גזים ב-tidal volumes נמוכים שניתנים בקצב מאוד גבוה

        מגדירים continuous distending pressure לפי הלחץ בו סטרוציה יורדת + 1-2 ס״מ מים

        יתרון קטן בהורדת שכיחות BPD, אך רב המחקרים לא השוו ישירות ל-VTV

        שינוי אוטומטי של אחוזי חמצן לא הוכח כמשפר outcome

        בבחירת שיטת ההנשמה, חשוב שכל הצוות יכיר אותה

        יש צורך במעקב CO2 צמוד- הוכח כי היפו והיפרקרביה מחמירים outcome

        גמילה-

        רלוונטי כשיילוד יציב תחת ההנשמה וקיימות נשימות ספונטניות

        שיקולים נוספים- גדילה טובה, FiO2, גזים בדם, MAP של 8 ס״מ מים או פחות

        מתן סורפקטנט ב-RDS מאפשרת במקרים רבים אקסטובציה מוקדמת

        מעבר מידי ל-CPAP או NIPPV משפר סיכויי הצלחה

שיטות לקיצור זמן ההנשמה

        היפר-קפניאה (עורקית) מתירנית- עד 60, בתנאי שה-pH מעל 7.22

        טיפול בקפאין (סטימולנט נשימתי)-

        רב המידע הקיים מגיע ממחקר CAP שהשווה קפאין לפלצבו

        מאפשר אקסטובציה מוקדמת, ירידה ב-BPD ותוצאות נוירולוגיות טובות יותר

        ניתן לשקול גם ביילודים שבסיכון גבוה לאינטובציה ומקבלים תמיכה non invasive

        העמסה לפי 20 מ״ג/ק״ג עם maintenance של 5-10 מ״ג/ק״ג/יממה

        מינונים גבוהים יותר עלולים להיות קשורים ל-IVH, טונוס מוגבר ופרכוסים (דרוש עוד מחקר)

שיטות לקיצור זמן ההנשמה

        סטרואידים פוסט-נטאליים-

        מעל 50 ניסויים קליניים רנדומליים בנושא

        דקסמטזון מעלה סיכוי לאקסטובציה מוצלחת, מוריד שכיחות BPD אך גורם להשלכות נוירולוגיות

        הידרוקורטיזון מניעתי במינון נמוך מוריד שכיחות BPD ומשפר תוצאות נוירולוגיות מתחת לשבוע 25

        סטרואידים באינהלציה- מוריד שכיחות PDA ו-BPD, במחקר NEUROSIS נטייה לתמותה מוגברת

        ההמלצה- לשקול מתן מינון נמוך במונשמים מעל 1-2 שבועות או INH כשיש סיכון מוגבר ל-BPD

        סדציה

        קיים קשר בין פרוצדורות כואבות בחודש הראשון לבין התפתחות קוגניטיבית

        צריך לקחת בחשבון כי סדציה עלולה להפריע לניסיונות אינטובציה ופרוצדורות כגון LISA

        שימוש ממושך באופיאטים ומרפי שרירים לא מומלץ ולא נתמך ע״י הספרות

        בפרוצדורות עם כאב מינימלי ניתן להשתמש בסוכרוז (או שיטות לא תרופתיות אחרות)

ניטור וטיפול תומך

        ניטור-

        מוניטור אק״ג וסטורציה באופן רציף, לחץ דם דרך arterial line או לסירוגין

        CO2- בהנשמה ניתן להשתמש בגלאי CO2 או ETCO2, גזים חוזרים דרך קטטר עורק טבורי

        מעקב CBC ואלקטרוליטים תוך שימוש במינימום נפח דם

        נגישות להדמיה (רנטגן או US)- אישוש אבחנת RDS, שלילת PTX, הערכת מיקום טובוס / קטטרים

        טמפרטורה-

        שמירת חום גוף בין 36.5 ל-37.5

        היפותרמיה מיוחסת ל-outcome גרוע, אך לא ברור עם הקשר ישיר

        מומלץ להשתמש באינקובטורים סגורים עם לחות סביב 60-80%, עידוד קנגורו

        אנטיביוטיקה-

        מומלץ להתחיל רק בחשד לגבוה לספסיס (כוריואמניוניטיס, קליניקה של ספטיסמיה)

        ביילודים עם RDS בסיכון מופחת לספסיס אפשר שלא להתחיל אנטיביוטיקה אמפירית

        אם מתחילים בכל זאת, צריך לשאוף לחשוף לטיפול אנטיביוטי כמה שפחות, אפשר גם 36 שעות בלבד

        נוזלים-

        פגים קטנים מאבדים מים דרך העור כך שמאזן הנוזלים בדם משתנה

        מומלץ להתחיל עם 70-80 מ״ל/ק״ג/יום ושינוי בהתאם למאזן נוזלים, אלקטרוליטים בדם ומשקל

        שימוש בנפחים קטנים יותר מוריד PDA, NEC ו-BPD

        דחייה של תוספת נתרן עד ליום השלישי או עד אובדן משקל של 5% משפר outcome

        כלכלה-

        התחלה מהירה של הזנה תוך ורידית וחשיפה לחומצות אמינו משפרת גדילה ואיזון חלבונים

        חלבונים IV בין 1.5-3.5 גרם/ק״ג/יממה, שומנים IV בין 1-2 גרם/ק״ג/יממה (מקס׳ 4 גרם/ק״ג)

        ביילודים יציבים ניתן להתחיל כלכלה אנטרלית עם חלב אם 0.5-1 מ״ל/ק״ג/שעה

        עד 30 מ״ל/ק״ג/יממה ב-VLBW יציבים >> ללא עלייה בשכיחות NEC

        עדיפות לחלב אם >> חלב מפוסטר מתורמת >> תמ״ל

לחץ דם ופרפוזיה

        לחץ דם נמוך קשור ל-outcome פחות טוב-

        לא מומלץ לטפל רק לפי ערך MAP (מאחר ובמקומות מסויימים מקובל להגדיר תת לחץ דם כש-MAP נמוך משבוע ההריון)

        מומלץ לטפל אם יש הוכחה של פגיעה ברקמות (אוליגוריה, חמצת מטבולית, מילוי קפילרי ירוד)

        ניתן להשתמש באקו לב להבנת האטיולוגיה (היפוולמיה, שאנט, פגיעה במיוקרד)

        בולוסים של סליין פוגעים ב-outcome, ניתן לשקול מתן אינוטרופיים

        סטרואידים, DCC והימנעות מהנשמה פולשנית מקושרים ל-MAP גבוה יותר

לחץ דם ופרפוזיה

        PDA יכול להחמיר קליניקה של פגים עם RDS

        כאשר חושבים כי ה-PDA תורם לתחלואה ניתן לשקול סגירה פרמקולוגית ע״י אינדומטיצין, איבופרופן או אקמול

        הסגירה הטובה ביותר מושגת ע"י מתן איבופרופן פומי במנות גבוהות

        סגירה ניתוחית רלוונטית רק אם התרופות נכשלו ויש קליניקה משמעותית

        שמירה על רמות המוגלובין תקינות-

        קיימות גישות רסטרקטיביות וליברליות יותר, שנוי במחלוקת מה עדיף

        במחלת לב-ריאה  HB 12/HCT 36%, תלויי חמצן HB11/HCT 30%, יציבים HB7/HCT25%

דגשים אחרונים (עוד קצת…)

        מוטציות גנטיות בייצור סורפקטנט לרב פטאליות, אין התייחסות לטיפול במאמר

        טיפול בסורפקטנט יכול להיות רלוונטי גם בחסר משני (פנאומוניה, דימום ריאתי, MAS)

        iNO לא מומלץ בשגרה, בשימוש ב-PPROM ו-PPHN

סיכום

        יש הרבה מאוד גורמים לקחת בחשבון בטיפול בפג

        לכל טיפול יש יתרון וחיסרון, תוך התייחסות לטווח קצר וארוך

        הנחיות רבות כאן רלוונטיות לא רק בניהול RDS

        חשוב להתעדכן כל הזמן (חידושים טכנולוגיים, עוד ועוד מחקרים)

https://www.karger.com/Article/FullText/499361

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<