הרצאות מצגות

כאבי גב - לא (בדיוק) מה שאולי חשבתם...הרצאתו של פרופ' טישלר: מתי יש לחשוד ב-Ankylozing Spondylitis ?

15/12/2009

בכנס שהתקיים בנובמבר האחרון שכותרתו הייתה "אורתופדיה - עם הפנים לקהילה" (לסיקור הנרחב שלה כנס באתר האיגוד האורתופדי - נא להקליק כאן, מיועד לצוות רפואי בלבד) הציג פרופ' משה טישלר, יו"ר האיגוד לראומטולוגיה סקירה מעניינת ה"תוקפת" את תחום כאבי הגב מזווית קצת שונה, הזווית הראומטולוגית מן הסתם.

פרופ' טישלר פתח בסיפור מקרה מ"החיים" : גבר בן 60 עם כאבי גב תחתון ומרכזי, כאבי אגן עם הקרנה לעכוזים. הכאבים נמשכים למשך שנים, אך עם עליות וירידות לסירוגין. טופל ב-NSAIDs לסירוגין, עשה בדיקות וצילומים רבים שלא העלו מימצאים מיוחדים למעט שינויים ניווניים נורמליים בהתאם לגילו. לאחרונה, הכאבים החלו לשאת אופי שונה: יותר באגן, יותר הקרנה לעכוזים.  בדיקת הדמיה שנעשתה כעת הובילה לאבחנה ברורה: ספונדיליטיס, אבחנה שלפי דברי פרופ' טישלר, מתעכבת ומתפספסת לעיתים לא נדירות. תחת כותרת זו מתקיימות מחלות רבות, כשהבולטת שבהן היא ( Ankylozing Spondylitis (AS .

יש לחשוב על האבחנה כשכאבי הגב הם ממושכים ולא אקוטיים. כאשר הכאבים מוקלים עם ביצוע פעילות - זהו סמן לאפשרות של AS. אולם זה נכון לתחילת המחלה. בהמשך, הנזקים המפרקיים והנזקים השלדיים מקשים על האבחנה.

למחלה גם ביטויים בהיבטים נוספים, כולל תחלואה קרדיווסקולרית. פרופ' טישלר מעריך שלמרות שסקרים שונים מדווחים על מחלה נדירה יחסית, יש בסיס להניח שהיא נפוצה יותר. מדובר במחלה גברית (פי 3 גברים מנשים).

אחת הבעיות כאמור הוא העיכוב באבחנה, שעבודות מסויימות מראות כי האיחור הממוצע מגיע ל-9 שנים, למרות כל אמצעי ההדמיה החדשים. העיכוב אצל נשים הוא גדול עוד יותר.

גורם לעיכוב נובע מכך שמחפשים סמנים לדלקת, דבר שלא נמצא בהכרח ב-AS .

ה-MRI נחשב לאמצעי ההדמיה המדוייק והאמין ביותר, אך כידוע יש בעיית זמינות. ברנטגן הרגישות נמוכה, וכך גם במיפוי.

טישלר מדגיש את אחוזי התמותה הגבוהים ב-AS , בעיקר על רקע קרדיווסקולי ושברים.

בארה"ב יש שיעור גבוה של התמכרות לאלכוהול וסמים (על רקע הכאבים העזים), המגבירים גם את שיעורי התמותה.

הנקודה החשובה שיש להבין, מסביר טישלר היא שלא מדובר במחלה שיש לה רמיסיה טבעת. המחלה אינה דועכת ולכן יש סיבה טובה תמיד לאבחן ולטפל.

מבחינת הטיפול - מה שניתן להציע ב-AS בשלב ראשון הוא בעיקר ה-  NSAIDs אשר משפרים כאב ונוקשות, משפרים תנועתיות ומפחיתים CRP . כשני שליש מהחולים מגיבים היטב לטיפול תוך 48 שעות, מה שגם עשוי להוות סמן טוב לאבחנה וליעילות המשך הטיפול.

עבודות מבוקרות והתווייה מאושרת ל-AS יש למעשה רק ל-ETORICOXIB (ארקוקסיה, MSD) , שהמחקרים בה הראו הפחתה גדולה יותר בכאבי שלד בהשוואה לפלציבו ו-naproxen .  מבחינת תופעות לוואי, לא היו הבדלים מובהקים בין ארקוקסיה לנפרוקסן.

עם זאת, כ-50% מהחולים אינם מגיבים לטיפול, והשלב הבא בטיפול הוא כידוע התרופות מקבוצת TNF אלפא.

ההמלצות של איגוד ה-AS שלהן שותפות גם האיגוד האירופאי לראומטולוגיה כוללות:

  •  NSAIDs כקו ראשון
  •  להעדיף NSAIDs מקבוצת ה-COX-2 בחולים שיש להם סיכון מוגבר להפרעות גסטרואינטנסיאליות
  •  טיפול ב-TNF אלפא רק לחולים עם מדדי דלקת גבוהים או שאינם מגיבים לטיפול ב-NSAIDs או שיש להם התווית נגד ל-NSAIDs .

לתקציר ההרצאה (2.5 דקות)  - נא להקליק כאן

להרצאה המלאה (20 דקות)  - נא להקליק כאן

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<