מאמרי מערכת

טיפול בפציעות כרוניות של גידים/מאת ד''ר אבי פנסקי עורך אורתופדה

04/10/2019

פציעות בגידים שכיחות למדי הן בקרב ספורטאים והן כפציעות הקשורות במקצועות מסויימים. ההגדרה המתאימה ביותר לפציעות גידים היא טנדינופאתיה (ולא טנדיניטיס או דלקת של הגיד). יתכן שיש אמנם תהליך דלקתי, אבל הפתולוגיה העיקרית היא תהליך דגנרטיבי שאינו מחלים ולכן גורם לכאב וירידה בתפקוד הגיד. 

פתופיזיולוגיה: הגיד בנוי מסיבים צפופים ומאורגנים של קולגן. הקולגן נוצר ע"י טנובלסטים וטנוציטים (תאים המשמשים כמיכנורצפטורים ומסוגלים לשנות את מהותם בהתאם לדרישה). לגיד שילוב ייחודי של כוח, וגמישות. תכונה זו מאפשרת לגיד להעביר כוח ולשמור על כוח מתיחה משך זמן ארוך. בשל תכולת חמצן נמוכה יחסית, יכולת ההחלמה של הגידים טובה פחות מזו של השרירים. רוב הפציעות מתרחשות בחלקי הגיד המקבלים אספקת דם מועטה יחסית. עומסים תקינים על הגיד גורמים לגירוי בנייה, אך עומסים חריגים עלולים להיות הרסניים. סיבת הכאב בטנדינופאתיות כרוניות אינה ידועה, יש המשייכים זאת ליצירה חדשה של כלי דם (ניאווסקולריזציה), הופעת נוירוכמיקלים, ושבירה מיכנית.

המטופלים לרוב מתלוננים על כאב בחלק מסויים של הגיד, שהתפתח בהדרגה, לאחר תחילת פעילות חדשה או העלאה באינטנסיביות הפעילות השגרתית. בנוסף לפעילות, יש גורמי סיכון נוספים חיצוניים ופנימיים אותם יש להעריך. אלו כוללים רמת פעילות, שינויים אנדוקריניים, סוג הנעלה, היפרליפידמיה, השמנה, סוג המשטח עליו מבוצעות הפעילות וטכניקת האימון. כל אלו גורמים הניתנים לשינוי. הגורמים הקבועים בהם יש להתחשב הם גיל, מרכיב גנטי, גובה, מכניקת התנועה של הגפה, וקשת גבוהה בכף הרגל.

האפשרות הרצויה היא כמובן, למנוע התפתחות טנדינופאתיה ע"י שינוי פעילות או סוגים מסויימים של תנועות. אם המניעה בלתי אפשרית, יש לזהות מוקדם ככל האפשר את התגובה הפתולוגית של הגיד לעומס הלקוי (הכוונה לתנועה ולכוח המופעל), לטפל בהתאם ולמנוע פציעה כרונית.

אבחנה: כתמיד אנמנזה וממצאים בבדיקה הגופנית כמו כאב במישוש, וממצאים במבחנים פרובוקטיביים מכוונים לאבחנה הנכונה.

הדמייה: כאשר יש אבחנה מבדלת, יש לבצע תחילה צילום רנטגן רגיל. ניתן לשקול ביצוע בדיקת על קול או MRI במסגרת המעקב כאשר הכאב ממשיך. המובהקות של בדיקות אלו נעה בין 6-83% לבדיקת על קול וכ 70% לבדיקת MRI. הפתולוגיה מודגמת כהתעבות של הגיד ו/או איבוד המבנה המסודר של סיבי הגיד. אבל ממצאים אלו יכולים להופיע גם כאשר אין תלונות כלל. כך גם לגבי הסתיידויות סביב הגיד או בחיבורו לעצם. ממצאים אלו יתכנו במקרים אסימפטומטיים.

טיפול: עקרון הטיפול הראשוני הוא שינוי פעילות, מנוחה יחסית, הורדת כאב, תרגילי שיקום, ומניעת החמרת הפציעה. על המטופל והמטפל להבין כי החלמה מלאה יכולה לארוך מעל 6 חודשים. התחלה מוקדמת של תרגילים ייחודיים חשובה, כיוון שעומס מתאים על הגיד חיוני להחלמה. קירור מקומי יעיל בהפחתת הכאב ככל הנראה בשל הורדת תהליך הניאווסקולריזציה.

המרכיב החשוב ביותר בטיפול הוא תרגול משקם. בבסיס תרגול זה חזרה לטווח תנועה מלא ללא כאבים, ולאחר מכן שיקום הכוח. התרגילים כוללים חיזוק אקצנטרי וקונצנטרי.

טיפול תרופתי: למרות שטנדינופאתיה איננה מחלה דלקתית, טיפול בNSAID והזרקות סטירואידים שכיח למדי. בספרות נמצא כי יעילות NSAID היא בעיקר בשבועיים הראשונים. בשימוש ממושך יותר קיים סיכום לדימום מערכת העיכול, פגיעה כלייתית והעלאת הסיכון למחלות קרדיווסקולריות. הזרקת אחת של סטירואידים סביב הגיד יעילה כמו טיפול NSAID בהפגת הכאב, אך בזריקות חוזרות סיכון להחמרת המחלה ולקרע של הגיד. יש המבצעים דיקורים חוזרים של הגיד במחט במהלך הזרקת הסטירואידים או דיקור יבש של הגיד על מנת ליצור מיקרוטראומה, לגרום לדימום מקומי ולגייס כך גורמי ריפוי מקומי לתהליך ההחלמה.

שיטות טיפול נוספות אשראין הסכמה לגבי יעילותן כוללות גלי הלם והזרקות של פלזמה עתירה טסיות (PRP).

כירורגיה: 10-45% מהלוקים בטדינופאתיה כרונית אינם משתפרים בטיפול שמרני. נהוג להמתין 6 חודשים לפני החלטה על כישלון טיפול שמרני והמלצה על טיפול כירורגי.     

טנדינופאיות שכיחות: טנדינופאתיה של השרוול המסובב (Rotator cuff) שכיחה ביותר. הפתולוגיה העיקרית היא בגיד סופראספינטוס, אחד מארבעת גידי השרוול המסובב שתפקידו העיקרי לייצב את ראש ההומרוס בטווח תנועות הכתף. קרע חלקי או מלא בגידים אלו יכול להיגרם משילוב של גורמים חיצוניים ופנימיים ויכול לגרום לפציעה כרונית, כאב ומגבלה בתפקוד.

בטדינופאתיה של השרוול המסובב התלונות השכיחות הן כאב המחמיר בתנועות מסויימות, כאב בשינה על הצד המעורב, חולשה והגבלת טווח תנועות. עיקרון הטיפול הוא תרגילי שיקום הכוללים ייצוב הסקפולה והקטנת הצביטה הסובאקרומיאלית. הזרקות סטירואידים לחלל הסובאקרומיאלי יעילות בהפחתת כאב לטווח המיידי ונועדו לאפשר לתחילת טיפול שיקומי. באי הצלחה של  טיפול שמרני מעל חצי שנה יש לשקול טיפולים אלטרנטיביים או טיפול ניתוחי.

טנדינופאתיה של גיד ביצפס: הראש הארוך של גיד הביצפס עובר בצמוד למפרק הגלנוהומרלי ופתולוגיה בו נלווית לעיתים קרובות לפתולוגיה בשרוול המסובב. מתיחת חוזרת, חיכוך וכוחות גזירה בתעלה הביציפיטלית הצרה בזמן תנועות סיבוב מעל הראש, יכולים להוביל לטדינופאתיה של הגיד. הממצא העיקר בבדיקה הוא כאב בקדמת הכתף בתעלה הבציפיטאלית. חובה להשוות במקרי כאב בין שני הצדדים כי בחלק מהנבדקים בדיקה זו גורמת לכאב גם כאשר הגיד תקין לחלוטין. שיפור של הכאב לאחר הזרקה מכוונת למעטפת הגיד יכולה לעזור באישוש האבחנה. כיוון שפתולוגיה של גיד הביצפס נלווית לעיתים קרובות לפתולוגיה של השרוול המסובב, בתרגילי השיקום מושם דגש גל על שיקום גידי השרוול המסובב.

אפיקונדיליטיס מדיאלי ולטרלי: למעשה השם מטעה, כיוון שאין דלקת של האפיקונדילים אלא טדינופאתיה במוצא המשותף של הגידים המיישרים או המכופפים באמה. לטרל אפיקונדיליטיס הידוע גם כמרפק טניסאים פוגע בכ 1-3% מתושבי ארה"ב. הגיד הפגוע הוא Extensor carpi radialis brevis (ECRB). הכאב ממוקם כ 1 ס"מ דיסטלית לאפיקונדייל הלטרלי ומוגבר ביישור המרפק. כוח האחיזה של כף היד מוחלש יחסית. הטיפול המומלץ הוא תרגול אקצנטרי של השרירים, מחוכים המקבעים שורש יד או חבק אמה מקורב יעילים למדי. בכישלון טיפול שמרני ניתן לנסות הזרקת סטירואידים, דיקור יבש, והזרקת PRP. כשאלו אינם משפרים יש לשקול טיפול כירורגי. טיפולים דומים נהוגים עבור אפיקונדיליטיס מדיאלי.  

בורסיטיס של הטרוכנטר הגדול: גם הגדרה זו מטעה מעט. בתסמונת זו קיים כאב בחלק לטרלי של האגן ורגישות על הטרוכנטר הגדול. סיבת הכאב הראשונית היא טנדינופאתיה של גלוטאוס מדיוס או מינימוס ותגובה משנית של התרחבות הבורסה. שכיחות התסמונת מגיעה ל עד חצי אחוז מהמבוגרים כל שנה. נשים לוקות בתסמונת זו פי 3 מגברים. גורמי סיכון כוללים גיל 40-60 שנים, עודף משקל, כאבי גב תחתון ואוסטיאוארטריטיס של מפרק הירך או הברך, הימנעות מפעילות גופנית או מיכניקת ריצה לקויה בה קירוב יתר של מפרקי הירך (פעילות יתר של אדוקטורים). הכאב מתפתח בהדרגה, מחמיר בפעילות גופנית ובשכיבה על הצד הפגוע. האבחנה מתבססת על אנמנזה אופיינית וממצאים בבדיקה, בהם רגישות על הטרוכנטר הגדול, כאב מתגבר בהתנגדות לאבדוקציה, ומבחן FABER חיובי,

את הטיפול השיקומי בתסמונת זו יש לתפור בהתאם לממצאים בכל מטופל. יש לבצע חיזוקים של אבדוקטורים ושרירי ליבה, מתיחות פיריפורמיס וטנסור פסיה לטה. ב 90% מהמקרים טיפול שמרני מביא לשיפור ניכר, אם כי תתכנה התלקחויות חוזרות.

טנדינופאתיה של גיד הפיקה: קרויה גם Jumpers knee. שכיחה יותר בעוסקים בספורט בו קפיצות וניתורים. בגורמי הסיכון נכללים משקל גבוה, אי שוויון אורך רגליים, חולשת שריר 4 ראשי, קיצור שריר 4 ראשי, קיצור המסטרינגס וקשת גבוהה בכף הרגל. התלונה היא על כאב בקדמת הברך המתפתח בהדרגה. הממצאים בבדיקה כוללים רגישות בקוטב תחתון של הפיקה, מבחן רכינה (Squat) על משטח משופע (מנח פלנטר פלקציה של הקרסול) גורם להחמרה בכאב, וכן הגבלה יחסית במספר תנועות רכינה ובעומק הרכינה בשל כאב.

הטיפול כולל מנוחה יחסית, קירור מקומי, הפחתת כאב בעזרת NSAID. חבק על גיד הפיקה יכול להפחית כאבים ע"י שינוי מנוף המשיכה של הגיד. חיזוק אקסצנטרי של 4 ראשי חשוב במסגרת השיקום. רוב המטופלים מגיבים לטיפול שמרני.

טנדינופאתיה של גיד אכילס: טנדינופאתיה זו שכיחה מאד באצנים. האבחנה מבוססת על הימצאות כאב, נפיחות מקומית ותפקוד לקוי של הגיד. בשלבים מוקדמים של התסמונת הכאב מופיע בתחילת הפעילות, נרגע במהלכה ומופעי שוב בסוף הפעילות. בשלבים מתקדמים יותר, הכאב נמשך כל זמן הפעילות ופוגם בביצועי הספורטאי ובפעילות השגרתי היומיומית. במעל מחצית מהמתלוננים הכאב בעיקר בשליש המרכזי של הגיד. ברבע מהמתלוננים הכאב בחיבור הגיד לעצם העקב. הטיפול כולל מנוחה יחסית. בטדינופאתיה של השליש המרכזי של הגיד השיקום כולל תרגול אקצנטרי ובהמשך הוספת תרגול קונצנטרי. בטדינופאתיה באינסרציה של הגיד לעצם העקב התרגול קונצנטרי בלבד. במנחים לקויים של כף הרגל יש לשקול תמיכה במדרסים.    

Kane SF, Olewinski LH, Tamminga KS. Management of Chronic Tendon Injuries. Am Fam Physician. 2019 Aug 1;100(3):147-157.

הערות העורך: הירחון ממנו לקוח המאמר הוא העיתון של החברה האמריקאית לרפואת משפחה. הנושא "אורטופדי" לחלוטין. הרושם הוא שבארה"ב, לפחות על פי הפרסום בירחון, רופאי המשפחה הם המטפלים בד"כ בטנדינופאתיות השכיחות כל כך. המצב במובהק אינו כזה בארץ (וגם לא ממש בארה"ב), אבל בכל זאת רוב המטופלים הלוקים בטנדינופאתיות בהחלט יכולים וצריכים להיות מטופלים תחילה ע"י רופאי המשפחה. לעיתים תכופות אני מעיר לאורטופדים במרפאתי, לגבי החיפזון בהזרקת סטירואידים סביב הגיד הכואב. אני חוזר ומסביר כי לטווח של מעבר לשבועיים שלושה אין עדיפות ברורה להזרקה על טיפול שיקומי אחר. ומענה אותו אני מקבל לעיתים מזומנות הוא "אם המטופל כבר הגיע אלי, מומחה לאורטופדיה, ראוי שיקבל טיפול "דפיניטיבי". אז זהו שלא! הטיפול בהזרקה אינו דפיניטיבי ולעיתים הנזק והסיכון רבים על התועלת. טנדינופאתיות שכיחות מאד, וטיפול הבחירה הוא שיקומי – פיזיותרפיה. שימו לב שאין גם חובה לשלוח כל מקרה לבדיקות על קול ו MRI. לא תמיד יש קשר בין התשובה לפתולוגיה, ושינויים מבניים בגיד ייתכנו גן במטופלים אסימפטומטיים, שאינם נזקקים לכל טיפול שהוא.

והערה אחרונה: הבסיס הוא החשוב. חשוב להבין היטב את תלונות המטופל ולנסות, בבדיקה הגופנית, לשחזר את הפעילות והמנגנון הגורמים לכאב. כך למשל מקרה של נער בן 16 שנים, שהגיע לבדיקה בשל כאב עז בגידי אכילס בכל מאמץ גופני, כולל ריצה קצרה או עמידה מעל 10 דקות. התלונה כך מעל שנתיים. האב ציין שחיקה וחורים בסוליות הנעליים תחת ראשי המסרקים ולכן המטופל עבר שתי סדרות של התאמת מדרסים מעובים תחת המסרקים ולא נשלח לפיזיותרפיה. בבדיקה הסטטית נמצא סיבוב פנימי מוגבר בירכיים, סיבוב חיצוני בשוקיים. קשת גבוהה מעט בשתי כפות הרגליים וקיצור קל בלבד של גידי אכילס. כשבקשתי ממנו לרוץ, עלה מייד על קצות אצבעות ורץ, גם בריצה איטית, על ראשי המסרקים. הצליח ללכת על העקבים אך ביצע מייד סיבוב חיצוני של כפות הרגליים. כשבקשתי ממנו לכוון את כפות רגליים ישר ולעלות על העקבים התקשה מאד (כך לא פיצה בשבירה של  מפרק סובטלרי). אז האבחנה כבר ברורה יותר. פרופיל סיבובי מעט לקוי, קיצור גידי אכילס ומכניקת ריצה לקויה.

והטיפול – פיזיותרפיה תחילה: מתיחות לגידי אכילס, חיזוק גסטרוסולאוס ושיפור טכניקת הריצה. שלב ראשון פיזיותרפיה קונבנצינאלית, ובאין שיפור, בעיקר בקטע של טכניקת הריצה, ניתן לשקול שילוב טיפול באפוסתיראפיה. ומה לגבי הזרקת סטירואידים למעטפת גיד אכילס או לבורסה העמוקה של הקלניאוס?  ומה לגבי NSAID? אין להם כלל מקום וערך בטיפול בפרשת מקרה מסוג זה.   

 

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<