מאמרי מערכת

מניסקטומיה חלקית של מניסקוס פנימי בשילוב עם שחזור רצועה צולבת מובילה לשינוי בתבנית הליכה שנתיים לאחר הניתוח/מאת ד''ר פנסקי, עורך אורתופדיה

09/12/2019

שכיחות פציעות ברך המערבות רצועה צולבת קדמית (ACL) נמצאת בעלייה, בעיקר בקרב ספורטאים צעירים. לעיתים קרובות נלווית לפציעה זו פגיעה במינסקוסים, לרוב במניסקוס הפנימי. פגיעה כזו במניסקוס, מעלה משמעותית את הסיכון ללקות באוסטיאוארטריטיס (OA) של הברך ואכן נמצא כי מניסקטומיה חלקית של מניסקוס מדיאלי, המבוצעת בשילוב עם שחזור ACL (ACLR) היא גורם מנבא משמעותי בהתפתחות OA של הברך.  

ניתוחי שחזור צולבת ומניסקטומיה חלקית יכולים לשנות את תבנית ההליכה, לגרום לשינויים בטווחי התנועה ובכוחות המופעלים על מפרק הברך. במספר מאמרים נמצא כי שינוי בתבנית ההליכה (Gait biomechanics) לאחר ACLR, יכול לגרום להופעה של OA של הברך ולהתקדמות של שחיקת הסחוס המפרקי בעיקר בלשכה הפנימית של המפרק הפימורו-טיביאלי.  בהתאם לכך, זוהתה מניסקטומיה חלקית של המניסקוס הפנימי כגורם לשינוי בתבנית ההליכה, ולכן עלולה להאיץ היווצרות OA של הברך. בנוסף, מניסקטומיה חלקית גורמת לשינויים ביומיכניים בעיקר במישור הפרונטלי של הברך (מומנט לאדוקציה – וורוס). ניתוחי ACLR עלולים לגרום לשינויים בתבנית הביומיכאנית של הברך גם במישור הסגיטלי. 5 שנים לאחר ACLR נמצא כי בלוקים ב OA זוויות הכיפוף של הברך בהליכה נמוכות יותר.

גורם נוסף שמוזכר לאחר ניתוחי ACLR הוא חולשה של שריר 4 ראשי, וזו נלווית להתפתחות OA של הברך. לא ברור האם יש קשר בין מניסקטומיה חלקית לחולשת השריר ה 4 ראשי.

מטרת המחקר הייתה לבדוק מהי השפעת מניסקטומיה מדיאלית חלקית בזמן ACLR על התפתחות OA של הברך בעיקר בהתייחס לשינויים בתבנית ההליכה ובכוח שריר 4 ראשי שנתיים לאחר הניתוח.

שיטות:  במחקר בוצע עיבוד נתונים של מנותחים שעברו ACLR ללא פציעת ברך קודמת. המחקר הוגבל לספורטאים בגילאים 13-55 שנים שתכננו לחזור לפעילות ספורטיבית. נכללו מטופלים שעברו בדיקת עיבוד הליכה שנתיים לאחר הניתוח.

בתנאי הסף של המחקר עמדו 56 מטופלים שחולקו ל 3 קבוצות. בקבוצה הראשונה מנותחי ACLR בהם לא נדרש כל טיפול במניסקוס פנימי, בקבוצה השניה ACLR ומניסקטומיה פנימית חלקית ובקבוצה השלישית ACLR ותיקון מניסקוס פנימי.

מעבדת ההליכה כללה הערכה של הלחצים בלשכת הברך הפנימית, משרעת כיפוף מקסימלי ויישור מקסימלי, מומנטים לאדוקציה וכיפוף. להערכת כוח 4 ראשי נעשה שימוש בדינמומטר.

תוצאות: במטופלים שעברו מניסקטומיה חלקית נמצאה זווית כיפוף מקסימלית נמוכה יותר בזמן ההליכה לעומת המטופלים האחרים. ממצא זה היה נכון גם בברך הנגדית (שלא נותחה).  

לעומת זאת לא נמצא הבדל בזוויות הכיפוף בין המנותחים שעברו תיקון של המניסקוס לבין אלו בהם לא נדרש טיפול במניסקוס.

משרעת זווית היישור בשלב הדריכה האמצעי (Mid stance) הייתה נמוכה ביותר בקרב מי שעברו מניסקטומיה חלקית לעומת 2 הקבוצות האחרות.

מומנט האדוקציה בברך המנותחת בקרב מנותחי הקבוצה השנייה היה גבוה יותר לעומת הברך שלא נותחה.

הלחצים במדור המדיאלי בברך המנותחת היו גבוהים יותר לעומת הברך שלא נותחה בקרב המטופלים שעברו מניסקטומיה חלקית.

לעומת הבדלים אלו, לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בכוח 4 ראשי, אך יתכן כי ההבדלים הקטנים שנמצאו, לרעת הברך בה בוצעה שחזור רצועה צולבת ומניסקטומיה חלקית,  גורמים לאסימטריה משמעותית בהליכה   

דיון: הממצאים העיקריים במחקר תאמו את השערת הבסיס של החוקרים. מניסקטומיה חלקית בשילוב עם ACLR גורמת לשינויים בתבנית ההליכה שנתיים לאחר הניתוח. (זוויות כיפוף ברך נמוכות יותר בזמן ההליכה, אסימטריה בין הברכיים בזוויות יישור מקסימליות בנשיאת משקל, לחצים גבוהים יותר בלשכה מדיאלית של הברך).

ממצאים אלו יכולים להסביר את הסיכון הגבוה לפתח OA של הברך לאחר ACLR בו מבוצעת גם מניסקטומיה חלקית. יתכן שתבנית ההליכה הלקויה גורמת לעומסים גבוהים על חלקי סחוס מפרקי דקים יותר, שאינם בנויים לשאת עומסים גבוהים ולכן נשחקים במהרה, בעיקר בסחוס המפרקי הטיביופימורלי האנטרומדיאלי.

חשיבות המחקר היא בתכנון התערבויות לשנות את תבנית ההליכה הלקויה לאחר ACLR ומניסקטומיה מדיאלית חלקית על מנת להקטין את הסיכון להיווצרות OA של הברך במנותחים אלו.

Capin JJ, Khandha A, Buchanan TS, Snyder-Mackler L. Partial medial meniscectomy leads to altered walking mechanics two years after anterior cruciate ligament reconstruction: Meniscal repair does not. Gait Posture. 2019 Oct;74:87-93

הערות העורך: מאמר מעניין המחזיר אותנו שנים רבות לאחור. ניתוחי מניסקטומיה מלאה היו שכיחים ביותר במאה הקודמת. לאחר שנוכחנו בשכיחות הגבוהה של השחיקה המוקדמת בסחוס המפרקי והדהירה המהירה ל OA, הפכנו שמרנים יותר. ניתוחי מניסקטומיה חלקית בשיטה ארטרוסקופית הפכו לשיגרה בכל יחידת ברכיים. עם השנים נוכחנו לדעת כי גם ניתוחים אלו אינם חפים מנזק עתידי (גם קרעים מבודדים ללא נזק ACL) ולכן הפכנו שמרניים יותר, מנסים לתפור את הקרעים לפחות בחלק המקבל אספקת דם ולצמצם את הפגיעה במבנה הכל כך חשוב הזה. המניסקוסים חשובים לא רק כבולמי זעזועים אלא גם להגברת יציבות המפרק. ולכן יש לעשות כל מאמץ על מנת לשמרם בשלמותם. בעבר הרבינו להרחיק דיסקים בין חוליתיים, במקרי פתולוגיה של הדיסק, היום מנסים כבר להחליפם. מניח כי גם במקרי המניסקוסים, האופנה הבאה תהיה תחליפי מניסקוסים במקרי פגיעה נרחבת.

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<