שיווק ומנהל רפואי

השירות הרפואי המשלים (נוסף) – לאן?/מאמר אורח מאת ירון בן-זכאי M.H.A.; M.P.H.

ניסיון הסדרת השר”מ(ן) במרכזים הרפואיים הממשלתיים, עשוי לחולל מהפיכה במערכת היחסים המורכבת ממילא, שבין המרכזים הרפואיים, קופות החולים ושירותי הבריאות הנוספים (שב”ן) שבבעלות קופות החולים. במסגרת מאמר זה, אנסה לבחון השלכות עתידיות אפשריות, של מהלך זה.

מה הוא שירות רפואי פרטי (שר”פ)?

שירות רפואי פרטי, הינו מותג שהתפתח במרכז הרפואי הדסה עוד במהלך המאה הקודמת. מרכז רפואי זה, הוקם בסיוע כספי תרומות ארגון נשות הדסה, וככזה אינו תלוי בתקציב משרד הבריאות. בהתאם להתפתחותו ההסטורית כמרכז רפואי אוניברסיטאי ומעמדו הארגוני של הסגל הרפואי, הוצע שירות המאפשר בחירת סגל רפואי בכיר תמורת תשלום לאורך שעות היום. השירות מאפשר בעקיפין, גם קיצור זמן ההמתנה לקבלת שירות. בשל יכולות המרכז הרפואי הדסה ומיקומו, יכולים בפועל תושבי ירושלים, לקבל טופס התחייבות (טופס 17) עבור שירות הכלול במסגרת סל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובכך לממש את זכותם יחד עם שב”ני קופות החולים. שאר תושבי המדינה, יכולים להנות משירותי השר”פ רק דרך שב”ני קופות החולים.

נקודה נוספת אותה חשוב לציין, היא העובדה, שבאיזור ירושלים, אין מרכז רפואי פרטי בקנה מידה, המאפשר לסגל הרפואי לנתח ניתוחים מורכבים. האמור מצטרף לעובדה, שגורם רפואי העובד במסגרת השר”פ מתחייב, שלא לעבוד במסגרת פרטית אחרת.

מה הוא שירות רפואי משלים (נוסף) (שר”מ/ן)?

המרכזים הרפואיים הממשלתיים והעירוניים-ממשלתיים, הוקמו מכספי משלמי המסים בישראל לצורך אספקת שירותי רפואה לתושבי המדינה. במהלך השנים בקשו מרכזים רפואיים אלו, “להעתיק” את מודל השר”פ הירושלמי במטרה לנצל את התשתיות היקרות, תוך רצון להשאיר את טובי הסגל הרפואי רוב שעות היום במרכז הרפואי. השירות הרפואי המשלים (נוסף), ביקש לאפשר לסגל הרפואי, הכנסה נוספת מעבר לשכר הבסיס במערכת הממשלתית. גם מודל זה, איפשר חופש בחירה וקיצור זמן המתנה. בעבר, פעילות זאת בוצעה בשעות אחר הצהרים. בחלק מהמרכזים הרפואיים, השירות בוצע באמצעות גורם פרטי חיצוני. בעקבות עתירת שירותי בריאות כללית לבג”צ, הורה היועץ המשפטי לממשלה, בשנת 2002, לעצור הליך זה עד לבנית מודל מוסכם בין משרדי האוצר והבריאות. המודל המוסכם יתייחס לתנאי בסיס להפעלת השר”מ(ן) בהם: מועדי פעילות, חובת העברת שעון נוכחות, נפחי פעילות ותקרת הכנסה לסגל הרפואי השותף בפעילות זאת וכד’. עד כה תנאים אלו טרם הוסכמו על-ידי משרדי האוצר והבריאות.

“קרן המחקרים” לא למטרות מחקר בלבד

קרן המחקרים הוקמה בעבר כאמצעי להתקשרות בין המגזר העיסקי והמרכז הרפואי לצורך קידום המחקר. בראש קרן המחקרים עומד במרכזים רפואיים רבים, מנהל המרכז הרפואי. קרן המחקרים, הפכה במהלך השנים, לזרוע העסקית של המרכז הרפואי ובאמצעותה מקבל המרכז הרפואי תרומות לפיתוח תשתיות, “רכש” סגל רפואי בכיר, מקורות הכנסה מפעילות עסקית ועד ביצוע תיירות מרפא, קרי, ניתוחים לתושבי חוץ הבאים לקבל שירותי רפואה במרכזים רפואיים אלו. הקרן מתנהלת כמשק חשבונאי נפרד מהמרכז הרפואי. חלק מהמרכזים הרפואיים הממשלתיים, ניסו לעקוף את איסורו של היועץ המשפטי לממשלה, באמצעות קרן המחקרים. במרכזים רפואיים מסוימים, תרומה לקרן המחקרים, אפשרה בחירת סגל רפואי בכיר, סגל מיילדותי ועד קיצור תורים ולעיתים אף שיפור תנאי המלונאות.

“תורת התורים”, אמצעי פרסום לשירותי הבריאות הנוספים (השב”ן)

שירותי הבריאות הנוספים (השב”ן), מהוים כיום מקור הכנסה נוסף לקופות החולים. השב”ן מנהל התחשבנות פנימית מול קופות החולים (המוגדר גם כבעליו), אודות החסכון הנוצר מהעובדה שפעילות רפואית זולגת משירותי סל חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשב”ן. יש להזכיר שעבור השב”ן, משולם תשלום נוסף מכיסו הפרטי של החבר (מעבר למס הבריאות המשולם כאחוז מהשכר). קופות החולים והשב”ן, בוחנים הסטת פעולות “כדאיות” יותר למרכזים רפואיים פרטיים שבחלקם נמצאים בבעלות קופות החולים (אסותא בבעלות מכבי ו- HMC בבעלות חלקית של הכללית). בחלק מהמקרים מימוש הזכות של השב”ן, מחייבת השתתפות עצמית גבוהה, דבר המאפשר מקור מימון נוסף להוזלת עלות הפעולה.

בעקיפין, תורים במרכזים הרפואיים שאינם פרטיים, מהווים פרסומת עבור השב”ן. זה המקום להדגיש, שקופות החולים מתקשרות עם מרכזים רפואיים על בסיס חוזה המותאם לנפח פעילות. חריגה ממסגרת התקציב תעניק הנחה לקופת החולים (הסכם מסכרת/מיכסה Capping ). כוח המיקוח של קופות החולים, הוא ביכולתן לווסת ולהסיט פעילות בין מרכזים רפואיים. מתן אפשרות להפעלת השר”מ(ן) במרכזים הרפואיים הממשלתיים, יפחית את כוח המיקוח של קופות החולים מול מרכזים רפואיים אלו, בשל העובדה, שמרכזים רפואיים אלו ינצלו את העובדה שבאפשרותם לגבות את התעריף המקסימלי לפי תעריף משרד הבריאות (תעריף דיפרנציאלי: תשלום לפי קבוצת איבחון Diagnostic Related Groups ).

מדוע קיימת התנגדות לשר”מ(ן)?

המתנגדים העיקריים לשר”מ(ן), טוענים שלא יתכן שגוף שהוקם מכספי ציבור, יממן פעילות לבעלי ממון, אשר יהנו מבחירת סגל רפואי בכיר ועד קיצור זמן ההמתנה. קיים חשש שדחיפות הרפואית תקבע לפי יכולת כלכלית. מערכת ממשלתית שהוקמה לטובת הציבור כולו, לא יכולה לפתח שני מסלולים מקבילים, המבחינים בין דם לדם בהתאם לגובה הדמים אותו משלם האזרח. יתר על כן, שירותי בריאות כללית כמי שאמונה על מתן שירות בקהילה ובמרכזים רפואיים, לא יכולה להרשות לעצמה יצירת מסלולי תגמול כפולים לסגל רפואי בכיר, העובד במרכז הרפואי הנמצא בבעלותה. יתר על כן, בשל הסכמי השכר הקיבוציים, אפשרות שכזו עשויה לפתוח “תיבת פנדורה” של הסכמי שכר במקצועות נוספים. האוצר חושש מפתיחת הסכמי השכר בכלל המקצועות ועד גידול ההוצאה הלאומית לשירותי בריאות מבלי הדבר ישפר את רמת הבריאות.

למקומות, היכון, צא…

לעניות דעתי, מתן האפשרות למרכזים רפואיים ממשלתיים להציע בחירת סגל רפואי בכיר ועד קיצור זמן המתנה, במציאות שבה מרכזים רפואיים המצטיירים “כפרטיים”, נמצאים בבעלות ישירה או עקיפה בידי קופות חולים, תאפשר את הדברים הבאים:


  • ניצול יעיל של תשתיות המערכת הממשלתית.

  •  הסגל הרפואי ירגיש מחוייבות למקום עבודתו ובהתאם “ימשוך” מטופלים ממרפאתו הפרטית או מקופת החולים למרכז הרפואי בו הוא עובד בשעות הבוקר. במיוחד עתה, כאשר הסגל הרפואי ברוב המרכזים הרפואיים מעביר שעון נוכחות, זאת גם ההזדמנות לתגמלו על פעילותו במרכז רפואי העיקרי בו הוא פועל.  הדבר נכון במיוחד, בניתוחים מורכבים, המבוצעים במרכזים הרפואיים. לא מיותר לציין, שהפעלת מודל זה תחייב הפעלת מנגנוני פיקוח לצמצום האפשרות לרפואה אפורה עד השחורה.

  •  מודל זה, יאפשר המשך הפעלתו של המרכז הרפואי כמוסד מחקרי ומחנך להכשרת דור המטפלים הבא ועד שיתופי פעולה עם חברות לפיתוח טכנולוגיות רפואיות. בנית מודל נכון, יאפשר גם לסגל הרפואי להיות שותף במיזמים שיניבו להם תמלוגים מפיתוחים בהם הם היו מעורבים.

  •  כיום השב”ן מציע פעילות ניתוחית פחות מורכבת במרכזים רפואיים פרטיים. פעילות זאת, מוצעת לבעלי גורמי סיכון נמוך (גריפת שמנת Cream Skimming ). הדבר גורם לכך שדווקא פעילות הנחשבת ככדאית למרכזים הרפואיים שאינם פרטיים, “זולגת” החוצה בעוד הפעילות המורכבת “נתקעת” במרכז הרפואי, אך עליה המרכז הרפואי אינו יכול לדרוש תוספת תשלום בשל תקרת תעריף המקסימום של משרד הבריאות. 

  •  מנהלת השב”ן, תצטרך לתמחר מחדש את עלות דמי השירות שלהם בשל החשש למימוש יתר בביצוע פעילות ניתוחית במרכז רפואי שאינו פרטי.  הדבר יחייב עריכת הסכמי שכר חדשים מול סגל רפואי הרפואי המנתח במערכות שאינן פרטיות.

  •  מרכז רפואי שאינו פרטי, שיבקש להוות חלופה למרכז רפואי פרטי, יצטרך להצדיק מדוע השירות הכולל אותו הוא מציע מצדיק הגעה דווקא אליו על-פני המרכז הרפואי הפרטי. הדבר העשוי לגרום לתחרות מעניינת בענף ולערך מוסף למרכזים הרפואיים שאינם פרטיים, שיצטרכו לשפר את רמת השירות והמלונאות שלהם במידה וירצו למשוך לקוחות חדשים. במקביל עליהם יהיה לשדר מהן יכולות הסגל הרפואי הבכיר העובד במרכזים אלו והתשתית הנמצאת ברשותם על פני  כל חלופה אחרת.

  •  חברות הביטוח, המשווקות ביטוחי בריאות פרטיים, יעודדו את המבוטח להוציא טופס התחייבות מקופת החולים בה הוא חבר ובהתאם יממנו את חלקו של הסגל הרפואי  והוצאות תקורה נוספות של המרכז הרפואי.

  •  לעת עתה שירותי בריאות כללית, היא קופת החולים היחידה שמהלך זה עשוי לגרום לה “לכאוס”,  בשל היותה בעלים ומעסיק סגל רפואי במרכזים רפואיים, בקהילה ובמרכז רפואי המוגדר כפרטי.  הדבר עלול לגרום לפריצת הסכמי השכר במקצועות נוספים, שידרשו גם הם את חלקם בפעילות  הפרטית.  

  •     המחבר , מר ירון בן-זכאי, מוסמך אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה בבריאות הציבור (M.P.H. ),(M.H.A  ) הפקולטה לניהול בניהול מערכות בריאות , יועץ השקעות, בוגר אוניברסיטת בר-אילן  בכלכלה ולוגיסטיקה (B.A. ). 

    כתובת דוא”ל להתקשרות: ben-zakai@013.net

    0 תגובות

    השאירו תגובה

    רוצה להצטרף לדיון?
    תרגישו חופשי לתרום!

    כתיבת תגובה

    מידע נוסף לעיונך

    כתבות בנושאים דומים

    הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

    במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
    להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה