להלן עיקרי הדו”ח, מתוך דו”ח הנציבות והודעת הנציבות בנושא.

המשך העלייה באחוז הקבילות המוצדקות

בשנת 2019 נמשכת המגמה של עלייה באחוז הקבילות המוצדקות נגד כלל קופות החולים, וזאת ביחס לשנים 2017 ו 2018 , והוא עומד השנה על שיעור של 33.6% מכלל הקבילות נגד קופות החולים )שיעור הקבילות המוצדקות מתוך כלל הקבילות בשנת 2018 עמד על 32.3%  ובשנת 2017 על 27.6%  ) כן חלה עליה משמעותית באחוז הקבילות המוצדקות בקבילות הנוגעות לתרופות, העומד השנה על 33%עומת 30% קבילות מוצדקות בשנת 2018 ו- 26% בשנת 2017.

פניה אל הנציבות מסייעת במימוש זכויות רפואיות

גם בשנה זו אנו רואים כי אחוז הקבילות שבהן אינטרס המבוטח מומש, ונמצאו כמוצדקות או בהן הבעיה באה על פתרונה נותר גבוה, כבשנה שעברה, ועומד על 48.9% מתוך כלל הקבילות , אחוז גבוה זה מצביע שוב ושוב על כך כי הפניה אל הנציבות מאפשרת מימוש הזכויות הרפואיות של המבוטחים, אשר נדחו בתחילה על ידי קופות החולים.

עוד נציין כי נתון זה מצביע על כך שהעלאת מודעות הציבור לפניה אל הנציבות כאשר הוא נתקל בקושי במימוש זכויות רפואיות בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא חשוב ביותר, ויכול לסייע באופן ממשי בפתרון קשיים אלו. יש לחתור להגברת הנגישות של הציבור אל נציבות הקבילות.

נתוני הקבילות מצביעים על תחומי חוזקות וחולשות בתחומי השירות של כל אחת מן הקופות

ניתן לראות פערים משמעותיים בין הקופות במספר הקבילות המוגשות בתחומים שונים, ומספרי הקבילות משקפים במידה רבה את תחומי החוזקה והחולשה בשירותים בכל אחת מן הקופות. בשנת הפעילות של 2019 קופ?ח מאוחדת היא בעלת מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר ל 10,000- נפשות מתוקננות(1.7 ) ולאחריה קופ?ח לאומית )   (1.6 ) מספרי הקבילות של חולי סרטן מסוגים שונים בקופת חולים מאוחדת גבוהים יותר מביתר הקופות, אחריה לאומית. עוד בולטת מאוחדת במספר קבילות גבוה בנושא מיילדות ופוריות.

לקופת חולים כללית מספר קבילות גבוה ביותר בנושאי בחירת נותני שירותים 24% ) מכלל הקבילות המוגשות נגד קופת חולים כללית עוסקות בסוגיה זו( וכן המספר הגבוה ביותר בקבילות הנוגעות לאביזרי שמיעה. עם זאת, ניתן לראות כי בנושא סל השירותים וטיפול מנהלי קופ?ח כללית היא הקופה עם מספר הקבילות הנמוך ביותר.

מכבי בולטת בתחום הרפואה הדחופה התחייבויות לטיפול בחדרי מיון, פינויים באמבולנס(וזאת ביחס לקופות אחרות. כן בולטת מכבי בקבילות בנושא בדיקות דימות (מכבי עם מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות, ולאחריה קופת חולים מאוחדת(.

לקופ?ח לאומית מספר קבילות גבוה יותר בתחומי השיקום, בריאות השן, התפתחות הילד, וטיפולים פרא רפואיים וזאת ביחס ליתר הקופות. בנושא סל השירותים וטיפול מנהלי קופת חולים לאומית היא הקופה עם מספר הקבילות הרב ביותר מבין כל הקופות.

קבילות העוסקות בתרופות לסרטן ומערכת החיסון

כבשנים עברו, גם השנה בולטת הנוכחות של קבילות הנוגעות לתרופות לסרטן ומערכת החיסון בקבילות המטופלות בנציבות. כן ישנה בולטות גם לתרופות לטיפול בעיניים. נשוב ונדגיש הנחיצות של הבהרה ופישוט תנאי הזכאות לתרופות אלו על מנת להגביר הנגישות של חולים במחלות קשות אלו לקבלת הטיפול הרפואי המצוי עבורם בסל. בדו“ח הנציבות לשנת הפעילות 2018 ציינו שני חסמים אפשריים למימוש זכויות בתחומים אלו:

הראשון נוגע לקיומם של תנאים והתוויות ספציפיות לכל תרופה, הנלוות להכללתה לסל התרופות, ומיישום דווקני ופורמלי של ההתוויה על ידי קופות החולים, חסם המוביל לריבוי המחלוקות באשר לשאלת עמידתם של המטופלים בהתוויות אלו. השני נוגע לפרקטיקה הרפואית בטיפול בחולים אלו המתעדכנת באופן תדיר. אנו סבורים כי יש מקום לבדיקה וחשיבה מחודשת בנושא זה על ידי הגורמים המקצועיים ומקבלי ההחלטות הרלוונטיים, על מנת להבטיח הגברת נגישות החולים, והסרת חסמים אפשריים אלו.

דוגמא למקרה בו התעוררו שאלות אלו היא קבילה ביחס לתכשיר Abiraterone ממנה ניתן ללמוד עוד על האופן בו מיושמים בפועל ההתוויות הקבועות בסל על מקרים ספציפיים )באותו מקרה הוגדרה ההתוויה בסל ל“חולים בסיכון גבוה (” ועל הצורך בשמירת המרחב לשיקול הדעת הרפואי והתאמת מסגרת הסל לפרקטיקה הרפואית המשתנה ולנסיבות ייחודיות )בקבילה נדון חולה בסיכון גבוה בהחלט, אך עם מדדים ואינדיקציות ייחודיים(. פרטי המקרה מפורטים בנייר העמדה שניתן על ידי הנציבות )לצרף לינק(.

מניתוח הקבילות העוסקות בסל הבריאות, בתחום “אספקת תרופות“, נמצא כי מחצית הקבילות בנושא זה נוגעות לתרופות לסרטן

שביחס אליהן טופלו בשנת הדוח 45 קבילות.

הזכות לקבלת תרופות בסל במינון המומלץ על–ידי הרופא המטפל

עוד סוגיה ייחודית בה עסקנו בשנת הפעילות 2019 הייתה ביחס לעקרון פרשני ש הסל לפיו משהוכלל תכשיר בסל הרי הוא כלול בו בכל מינון, דרך מתן וריכוז החומר הפעיל שיידרשו על פי המלצת הרופא, הנסיבות הרפואיות הספציפיות של המטופל ושיקול הדעת הרפואי הפרטני באותו מקרה. באותו עניין נדרשנו לפרט עמדתנו בנושא וכך עשינו במכתב מפורט אשר נשלח לאחת מן הקופות. הבהרנו עמדתנו כי הוראות הדין אינן אוסרות על סטייה מהמינון המומלץ המפורט בעלון לרופא של התרופה על–ידי הרופא המטפל במקרים הפרטניים המתאימים, וכי על הקופה לספק את התרופה במינון המבוקש במסגרת הסל וזאת לפי שיקול דעת

רפואי, ובהתאם לשיקולים של סבירות כאמור בסעיף 3)ד( לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ“ד – 1994 . עמדת הנציבות המפורטת מצורפת לדוח זה בנספח מספר 1 לדוח זה.

כניסה לדוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת הפעילות 2019

להלן הודעת משרד הבריאות בנוגע לפרסום הדו”ח:

אנו שמחים לפרסם את דוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת הפעילות 2019. פרסום נתוני פעילות נציבות קבילות הציבור לשנת 2019 נעשה בעיצומה של התמודדות מערכת הבריאות עם נגיף הקורונה, ומדגיש ביתר שאת את חשיבות עבודת נציבות קבילות הציבור בשמירה על היקף שירותי הבריאות הניתנים לציבור במסגרת סל שירותי הבריאות,ובהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי  התשנ”ד 1994.

פרסום הנתונים העולים מתוך הקבילות מהווה אמצעי חשוב במסגרתו ניתן להביא לידיעת הציבור הרחב את הממצאים כפי שהם משתקפים מתלונות הציבור וגם להעלות הסוגיות העיקריות העולות מן השטח, המעסיקות את ציבור המבוטחים ונמצאות על סדר היום של הגורמים הרלוונטיים במערכת הבריאות. פרסום זה מאפשר מבט רחב יותר על אופן יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי, יחד עם האפשרות לבחון לעומק ובפירוט את אופן המתן של שירותים ספציפיים לציבור.

הנתונים המלאים מוצגים באמצעות מערכת BI באתר נציבות הקבילות. מערכת ה– BI הינה מערכת אינטראקטיבית המאפשרת  לציבור הרחב ולגורמים המקצועיים לבצע השוואות וניתוחים לפי פילוחים שונים, הן בין קופות החולים השונות והן על פי נושאים ותחומי שירות. המערכת מתמקדת בהצגת הנתונים על כלל הקבילות והפניות אשר בירורן הסתיים  עד לשנת 2020 ותתעדכן מעתה בכל רבעון.