מאמרי מערכת

מתן זרם גבוה של חמצן באמצעות קנולה נזאלית, לחולים הלוקים באי-ספיקה נשימתית חדה מסוג I/סקירת מאמר מ-NEJM מאת ד''ר לופינסקי , עורך טיפול נמרץ

08/06/2015

מחקר חדש שפורסם באמצע חודש מאי בעיתון ה New England Journal of Medicine, בדק לראשונה את השפעת מתן זרם גבוה של חמצן דרך קנולה נזאלית על שיעור האינטובציה, משך ההנשמה והתמותה בחולים שאושפזו בטיפול נמרץ עקב אי ספיקה נשימתית מסוג I. 

אי ספיקה נשימתית הנה חוסר היכולת של מערכת הנשימה לאפשר תחלופת גזים נאותה, ובכך לשמור על ערכי חמצן ופחמן דו חמצני בגבולות הנורמה בעורקים. בכדי להבין ולהבדיל את הגורמים השונים לאי ספיקה הנשימתית מקובל לחלקה לסוג  ו- II,  להעדר או המצאות ערכי פחמן דו חמצני גבוהים, בהתאמה.

אי ספיקה נשימתית שבבסיסה הפרעה חמצונית חדה כלומר מהסוג I, הצורך בהנשמה פולשנית בלחץ חיובי מלווה בתמותה גבוהה. הנתונים בדבר הנשמה לא פולשנית לחולים אלו ביחס למניעת אינטובציה ושיפור מצבו של החולה מבלבלים, זאת בגלל שבמחקרי תצפית נמצא שהכישלון הטיפולי עומד על עד 50% ומלווה אף הוא לרב באחוז תמותה גבוה. נכון להיום הספרות הרפואית אינה תומכת בהנשמה לא פולשנית בחולים שאינם מסוג I.

מתן זרם גבוה של חמצן בעזרת קנולה נזאלית הינה טכניקה חדשה יחסית באמצעותה מסופק חמצן שחומם ועבר הומידיפיקציה. תנאים אלו מאפשרים אספקת זרם חמצן עד 60 ליטר לדקה.  

לקנולה הנזאלית יתרונות רבים. נמצא שהשימוש בקנולה נזאלית הינו נוח לחולים (מאפשר להם לדבר ולאכול ), החמצן ה"לח" מקל על פינוי הפרשות ויכולת החמצון עדיפה על פני מסיכת חמצן עם שקית העשרהעוד נמצא שזרימת החמצן המהירה מקטינה את ה"שטח המת" הפיזיולוגי של דרכי האוויר באמצעות "שטיפה" של הפחמן הדו חמצני מדרכי האוויר העליונות ולחץ הזרימה הגבוה יוצר לחץ חיובי נמוך בדרכי הנשימה העליונות, תהליכים אלו יתכן ומפחיתים את עבודת הנשימה.

 במחקר שנערך על ידי דר ג'אן פייאר פראט וחבריו, במספר מרכזים רפואיים בצרפת ובלגיה. נבדקה לראשונה השפעת טיפול חמצן בזרם גבוה דרך קנולה נזאלית על חולים שאושפזו מחלקת טיפול נמרץ הלוקים באי ספיקה נשימתית חדה מסוג I.  לחולים אלו בבדיקת גזים עורקיים נמצא יחס לחץ חלקי של חמצן בדם לפרקציה של אחוז החמצן הנשאף, של 300 מ"מ כספית או פחות כאשר הלחץ החלקי של הפחמן הדו חמצני בדם קטן מ 45 מ"מ כספית.  

החולים חולקו לשלוש קבוצות טיפול. קבוצה ראשונה טופלה בהעשרת חמצן בזרם גבוה בקנולה נזאלית, השניה טופלה בהעשרת חמצן במסכת חמצן עם שקית העשרה והשלישית טופלה הנשמה לא פולשנית בלחץ חיובי. מטרתו הראשית של המחקר היתה לבדוק את אחוז המונשמים לאחר 28 יום מהרנדומיזציה. כמו כן נבדקו גם התמותה לאחר 90 יום ומספר החולים שלא נזקקו להנשמה לאחר 28 יום.

סך הכך השתתפו 310 חולים במחקר. שיעור האינטובציות עמד על 38% ( 40 מ 106 חולים ) בקבוצה שטופלה בהעשרת חמצן בעזרת מתן זרם גבוה של חמצן. לעומת 47% ( 44 מ 94 ) בקבוצה שטופלה טיפול סטנדרטי ו 50% ( 55 מ 110 ) בקבוצה שטופלה בהנשמה לא פולשנית ( P=0.18 לכל ההשוואות ).  

מספר הימים ללא תמיכת מכונת הנשמה לאחר 28 יום, היה גבוה באופן ניכר בקבוצה שטופלה במתן חמצן בזרם גבוה באמצעות קנולה נזאלית ( 8±24 ימים,  לעומת 10±22 ימים בקבוצה שקבלה טיפול סטנדרטי ו 12±19 ימים בקבוצה שטופה בהנשמה לא פולשנית, P=0.02 לכל ההשוואות ).

יחס הסיכונים ( Hazard Ratio ) לתמותה לאחר 90 יום היה 2.01 ( 95% CI 1.01-3.99 ) עם מתן טיפול סטנדרטי למול מתן זרם גבוה של חמצן בצינורית אפית ( P=0.046 ) ו 2.5 ) CI 95%, 1.31 עד 4.78 ) עם הנשמה לא פולשנית למול מתן חמצן בזרם גבוה ( P=0.006).

לסיכום, לא נמצא שוני ניכר בין הטיפולים השונים ושיעור האינטובציה ללוקים באי ספיקה נשימתית מסוג I. ברם נמצא הבדל משמעותי לטובת הקבוצה שטופלה בזרם גבוה של חמצן הניתן בקנולה נזאלית בשיעור התמותה לאחר 90 יום.  

N Engl J Med 2015; 372:2185-2196 June 4, 2015

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<