כשמונים אחוזים ממקרי השבץ הם איסכמיים. מתוכם כחמישית מערבים רקמות המקבלות אספקת דם מהמחזור האחורי של המוח, מהעורקים הורטברו-בזילרים (vertebrobasilar). הפגיעות המלוות שבץ ורטברו-בזילרי עשויות להיות קשות ביותר ולעיתים אף קטלניות. מקרים רבים של מחלה ורטברו-בזילרית נותרים בלתי-מאובחנים או מאובחנים באופן שגוי.

ב-15 השנים האחרונות, מידע ממחקרים קליניים מפורטים והדמיות מוח חוללו מהפכה בהבנת המאפיינים הקליניים, הגורמים, המנגנונים, הטיפולים והפרוגנוזה של איסכמיה ורטברו-בזילרית.

הגורמים השכיחים ביותר לאיסכמיה ורטברו-בזילרית הם תסחיפים, טרשת של עורקים גדולים, מחלה של עורקים חודרים קטנים ודיסקציה עורקית.

מקור התסחיפים עשוי להיות הלב, אבי העורקים והעורקים הורטברלים או הבזילריים הפרוקסימליים.

פיזור הטרשת של העורקים הגדולים משתנה בהתאם לגזע ומין. בגברים לבנים שכיחה יותר טרשת של מוצא העורקים הורטברליים מהעורקים התת-בריחיים. במטופלים עם טרשת באתרים אלו ניתן למצוא לעיתים קרובות גם מחלות של עורקי הקרוטיד, העורקים הכליליים ומחלת כלי דם פריפרית. טרשת של עורקים גדולים תוך-גולגולתיים שכיחה יותר בקרב שחורים, אסייתים ונשים.

יתר לחץ דם קשור להתעבות העורקים החודרים הקטנים וכתוצאה מכך לעליה בסיכון לאוטמים קטנים. גם תהליכים טרשתיים בעורקים המובילים לעורקים הקטנים עלולים לפגוע במוצא העורקים לגרום לחסימה.

דיסקציה מתרחשת באזורים החוץ-גולגולתיים  של העורקים במקומות בהם יש תזוזה חופשית של העורק.

סחרחורת, חוסר שיווי משקל, כאב ראש, הקאות, ראייה כפולה, עיוורון, אטקסיה , הפרעה בתחושה וחולשה המערבים את שני צדי הגוף הם תסמינים שכיחים במטופלים עם חסימה בעורקים הורטברו-בזילריים. התסמינים השכיחים ביותר הם חולשת גפיים, אטקסיה, שיתוק של עצב קרניאלי מספר 3 והפרעות בתפקוד הפה והלוע. ברוב המקרים קיים מקבץ של תסמינים בהתאם לאזור הפגיעה. התבטאות של תסמין בודד היא נדירה.

ישנם תסמינים המשויכים לעיתים בטעות כנגרמים על ידי איסכמיה בעורקים הורטברו-בזילריים: התקפים מבודדים של סחרחורת או ורטיגו לעיתים נדירות יגרמו כתוצאה ממחלה ורטברו-בזילרית, לרוב הם יופיעו יחד עם תסמינים נוספים של פגיעה בגזע המוח או בצרבלום. גם אבדן הכרה או אובדן פתאומי של טונוס השרירים אינם תסמינים שכיחים של מחלה ורטברו-בזילרית כאשר הם מופיעים באופן מבודד.

הערכה מעמיקה של העבר הרפואי של המטופל ובדיקה גופנית ונוירולוגית מקיפה יכוונו לרוב לבדיקות העזר הדרושות. כאשר יש חשד לאוטם או איסכמיה חולפת בפיזור העורקים הורטברו-בזילריים על המטופל לעבור הדמיית מוח, עדיף על-ידי MRI, משום ש-CT נותן תמונה פחות ברורה של אזור גזע המוח.

אנגיוגרפיה באמצעות MRI יכולה לשמש לזיהוי והערכת החומרה של חסימות בעורקים הגדולים של הצוואר והמוח. כאשר לא ניתן להשתמש ב-MRI, ניתן להשתמש ב-CT אנגיוגרפיה ודופלר להדגמת הזרימה בעורקים הורטברליים הפרוקסימליים.

כמו כן חשוב להעריך גורמים אפשריים לתסחיפים כמו מחלות בלב או באבי העורקים.

ספירת דם ותפקודי קרישה הם חלק מהערכה השגרתית. במטופלים עם סיפור עבר של קרישים במערכת העורקית או הורידית או כאשר לא נמצאו גורמים אחרים למחלה יש לבדוק קיום גורמים מולדים ונרכשים לקרישתיות יתר.

הערכה מדויקת של סוג השבץ דורשת הערכה דמוגרפית (גיל, גזע ומין) והערכה של גורמי הסיכון לשבץ. מידע על מהלך התסמינים, כלומר האם ההופעה היתה פתאומית או הוקדמה על ידי מספר אירועי TIA, וכן יש להתאים את התסמינים והסיפור הקליני לממצאים בבדיקות ההדמיה.

תוצאות אוטם ורטברו-בזילרי תלויות בחומרת התסמינים הנוירולוגיים, קיום נגעים עורקיים, מיקום וגודל האוטם ומנגנון האיסכמיה. שיעור התמותה מיד לאחר אוטם מסוג זה הוא עד 4%. גורמים פרוגנוסטים רעים כוללים תסחיף ממקור הלב, מעורבות של העורק הבזילרי ומעורבות של אזורים נרחבים, ללא תלות בגיל המטופל וגורמי סיכון אחרים.

ישנן מספר גישות לטיפול באיסכמיה של המחזור האחורי של המוח, אך אף אחת מהן לא נבחנה בשיטתיות במחקרים אקראיים ומבוקרים. מספר מחקרים שבחנו שימוש תוך ורידי בתרובמבוליזה תוך 3 שעות מהופעת תסמיני השבץ הגיעו לתוצאות מעורבות. אפשרות נוספת היא מתן תרומבוליזה תוך עורקית ישירות לאזור החסימה. מספר מחקרים שבחנו גישה זו הראו תוצאות חיוביות.

נכון להיום, אין לרופאים מספיק מידע על מנת להכריע בין שתי הגישות. הגישה המקובלת על כותבי הסקירה היא ראשית הדמיה של המוח וכלי הדם המוחיים לפני קבלת החלטה על שימוש בתרומבוליזה, בעיקר אם חלפו מעל 3 שעות מהופעת התסמינים או כאשר האבחנה לא ברורה. אם נמצאה חסימה בעורקים הורטברליים הם ממליצים על מתן תרומבוליזה תוך-ורידית.

כאשר בדיקות ההדמיה מצביעות על חסימה בעורק הבזילרי ממליצים המחברים על אנגיוגרפיה של עורקי המוח ותרומבוליזה תוך-עורקית משום שבפגיעה זו קיים סיכון מוגבר למוות ונכות והניסיון מראה שטיפול בתרומבוליזה תוך-עורקית משפר את הפרוגנוזה גם כאשר ניתן עד 24 שעות לאחר הופעת תסמיני השבץ.

מספר מחקרים הראו תועלת בטיפול בוורפרין (warfarin) למניעת שבץ על רקע תסחיפים ממקור הלב. עם זאת, הטיפול כרוך בסיכון מוגבר לדימומים חמורים. טיפול בתכשירים נוגדי טסיות כדוגמת אספירין, ticlopidine, clopidogrel ו- dipyridamoleנמצא יעיל במטופלים עם אירועי TIA ושבץ, אך קיים מידע מועט בלבד בנוגע ליעילות טיפולים אלו באוטמים עורקיים במחזור האחורי של המוח.

כותבי הסקירה מציינים שבמטופלים עם הצרות של עורק גדול ומחלה של העורקים הקטנים הם מטפלים בתכשירים נוגדי איגור טסיות. במטופלים עם מחלה חמורה של העורקים הגדולים עם היצרות משמעותית המפריעה לזרימה ובדיסקציה של העורקים הוטרברלים יש מקום לשקול טיפול באנטי-קואגולציה במטרה למנוע תסחיפים דיסטליים שיגרמו להרחבת הנזק. כמו כן, כאשר בדיקות ההדמיה מראות פלאקים טרשתיים מומלץ לטפל בסטטינים, אלא אם ה-LDL נמוך מ-70 מ”ג לדציליטר.

מטופלים עם הצרות טרשתית של עורק גדול שאינם מגיבים לטיפול התרופתי ניתן להפנות לניתוח, אנגיופלסטיה או סטנט בהתאם לסוג ומיקום הנגע העורקי. הם מסכמים כי יש צורך במחקרים מבוקרים שיבחנו מהן הגישות הטיפוליות המתאימות ביותר לסוגים ולמיקומים השונים של שבץ מוחי.

הערת המערכת: אנו ממליצים לכם לעיין ולצפות בהרצאות המוצגות כעת באתר האיגוד הנוירולוגי באי-מד העוסקות בטיפול התרומבוליטי בשבץ מוחי. נראה כי טיפול זה הולך ומתבסס כטיפול המתאים לסוגים מסויימים של שבץ במידה ויבוצע תוך 3 שעות מהתחלת התסמינים.

למאמר

Vertebrobasilar Disease

Sean I. Savitz., and Louis R. Caplan

NEJM Volume 352:2618-2626 June 23, 2005 Number 25,