הרצאות מצגות

פרופ' כץ בהרצאתו בכנס האיגוד לרפואה פנימית: יש לשנות את ההנחיות לטיפול בפרפור פרוזדורים בעקבות התרופות החדשות לקרישה ולטיפול באריתמיה

05/03/2010

נושא הרצאתו של פרופ' עמוס כץ מתוך כנס האיגוד הפנימי שהתקיים בפברואר (לכניסה לסיקור הכנס באתר האיגוד - נא להקליק כאן, לצוות רפואי בלבד)  היה "האם יש לשנות את אופן הטיפול בפרפור פרוזדורים ? " כידוע, מדובר בתופעה עתיקת יומים, והטיפול גם הוא וותיק, עוד משנת 1906.

יש לזכור כי מדובר בתופעה פנדמית רחבת היקף, שבעיקר מטופלת ע"י פנימאים. זוהי הפרעת הקצב הנפוצה ביותר, ובצמוד להזדקנות האוכלוסיה יש עלייה בשכיחות.

בארץ נמצא שיעור של כ-1.5% מהאוכלוסיה, אך מעל גיל 75 השיעורים מגיעים למעל 7% .

לא מדובר במחלה "תמימה".  פרפור פרוזדורים מעלה את הסיכון לתמותה באופן משמעותי. שילוב של אי ספיקת לב עם פרפור מעלה הסיכון לתמותה עוד יותר.

קיימות הנחיות רבות לפרפור פרזודורים, כשהמקובל ביותר הוא של ה-AHA משנת 2006. האם יש לשנות ? שואל פרופ' כץ...

לדעתו של פרופ' כץ המטרה החשובה ביותר בטיפול היא שמירה על מוח המטופל. בהרצאה מתמקד כץ ב- NON Valvular AF  .

האתגר המרכזי הוא לא ההיפוך או ההכנה להיפוך הסינוס, אלא המניעה לטווח הארוך. ההנחיות כיום מחלקות את הטיפול בין אספירין לקומדין בהתאם לרמת הסיכון (CHAD SCORE), והבעייה היא כידוע הטיפול בקומדין הכרוך בבדיקות רבות ובעייתיות.

פרופ' כץ מתאר מחקר בישראל אשר הראה כי חולים הנמצאים ברמת סיכון שאינה מחייבת קומדין קיבלו, וחולים רבים שהיו זקוקים לקומדין לא טופלו בו. (כ-40% ).

נסיונות לטפל בנוגדי טסיות במקום קומדין מצאו שקומדין עדיף על נוגדי הטסיות, בחולים הזקוקים לקומדין בהתאם לדרגת הסיכון שלהם.

בנושא הקומדין יש בשורה בדרך עם הטיפול ב-Dabigatran  אשר לפי מימצאי מחקר ה-RELY הביא לשיפור וירידה בשבץ בהשוואה לקומדין. וכמובן יש יתרונות רבים מבחינת אינטרקציות עם תרופות אחרות (אין) , ואי הצורך בבדיקות התכופות.

בשורה נוספת היא באפשרות השימוש במכשור חדש המושתל בעלייה בצינתור , אשר נמצא שווה ערך לקומדין.

פרופ' כץ מאמין שההנחיות בעקבות המחקרים והפיתוחים החדשים יילכו לכיוון של:

  • ב-CHAD SCORE של פחות מ-1 , ללא שינוי -> טיפול באספירין.
  •  בציון מעל 1 טיפול בקומדין שיוחלף כנראה בקרוב ב-Dabigatran ,
  •  ולחולים שאינם סבילים לטיפול יומלץ לבצע השתלה בצינתור, ואם זו אינה אפשרית אז שילוב של אספירין וקלופידוגרל.

המרכיב השני בניהול פרפור פרוזדורים הוא שמירת קצב סינוס. לכאורה , יש כאלה הטוענים שאין צורך בכך...ישנה גישה הטענת ש-Rate Control טובה כמו Rhythm  Control.

פרופ' כץ מחדד ומדגיש כי במחקר ה-AFFIRIM לא השתתפו החולים אשר לא סבלו את היותם שלא בסינוס, או שלא ניתן היה להחזירם לסינוס...המסקנה של פרופ' כץ היא שלא היו כלים מספיק טובים לשמור את החולה בסינוס. הכלים הם כידוע התרופות האנטיאריתמיות. מבין התרופות האנטיאריתמיות, אמיודורון הייתה התרופה המובילה והיעילה ביותר, אך גם היא סבלה מתופעות לוואי מרובות. ההנחיות היו לכן לטפל בשמירת הסינוס לפי גורמי סיכון, וללכת מהקל לכבד מבחינת התרופות (ריתמקס בהתחלה, אמיודרון אם אין תגובה מספקת), אלא אם כן מדובר באי ספיקת לב ו-LVH בנוכחות יתר לחץ דם , שם יש להתחיל עם אמיודורון.

במשך תקופה ארוכה לא היו התפתחויות בטיפול האנטיאריתמי, אך כעת מתווספת תרופה חדשה בשם Dronderaone (מולטק) שהיא "קרובת משפחה" של אמיודרון.  התרופה  חוסמת של מס' גדול תעלות. מנגנון הפעולה דומה לאמיודרון אך היתרונות הן בהיותה ללא תופעות הלוואי הידועות של אמיודרון: פיברוזיס, ללא אפקט על בלוטת התריס, זמן מחצית חיים קצר יותר.

התרופה נחקרה במחקרים רבים. המחקר הגדול ביותר נקרא ATHENA שהשוה בין מולטק לפלצבו בקרב חולים המוגדרים כקשים ומסובכים. זה המחקר הגדול ביותר שנעשה אי פעם בתרופות אנטיאריתמיות, עם קרוב ל-5,000 משתתפים. נמצאה ירידה מובהקת ומשמעותית של 24% באישפוז או תמותה קרדיווסקולרית. הירידה הבולטת ביותר הייתה של 29% בתמותה קרדיווסקולרית, וזו למעשה פעם ראשונה שבה רואים שתרופה אנטיאריתמית מורידה סיכון לתמותה קרדיווסקולרית. (לשם השוואה אמיודרון שנבדק על חולי אי ספיקת לב נמצא כנייטרלי, אמנם לא הורג את החולים אך גם לא מפחית תמותה קרדיווסקולרית).

המחקר כמובן בדק גם את האירעות של פרפור פרוזדורים ונמצאה ירידה בהשואה לפלציבו בכ-40%. כץ מדגיש כי גם בחולים שנמצאים בפרפור קבוע הטיפול במולטק הביא לירידה והאטת הפרפור ולאישפוזים. יש גם ירידה בשיעור מקרי השבץ תחת שימוש במולטק. המגבלה של הטיפול במולטק הוצגה במחקר האנדרומדה שם נכנסו למחקר חולי אי ספיקת לב, ונמצא שבדרגות אי ספיקה 3 ו-4 השימוש במולטק הביא לעלייה בתמותה. כלומר, אין לטפל במולטק בחולי אי ספיקה בדרגה 3 ו-4 . במחקר הדיוניסיס נעשתה השוואה ישירה בין מולטק לאמידרון. נמצא שהייתה היארעות גדולה יותר של פרפורים תחת מולטק, אך במטה אנליזה שנעשתה נמצא שיש ירידה משמעותית בתופעות לוואי ותמותה על רקע טיפול אנטיאריתמי.

כץ מדגיש איפוא שלראשונה יש בידנו תרופה אנטיאריתמית שמפחיתה סיכון לתמותה קרדיווסקולרית, שבץ, ושהיא בטוחה ועם מעט תופעות לוואי

 ובחזרה לשאלת ההנחיות : האם יש מקום לשנות ? התשובה של כץ  - כן. המולטק נכנס גם לסל השירותים השנה.  לדעתו של כץ יש להוסיף הטיפול במולטק בכל קבוצות החולים הסובלים מפרפור (למעט אי ספיקת לב בדרגה חמורה) בקו הטיפול הראשון.

בהמשך ההרצאה הציג פרופ' כץ גם את הגישה הלא פרמקולוגית. לצפייה והאזנה להרצאה המלאה והמרתקת של פרופ' כץ - נא להקליק כאן 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<