הרצאות מצגות

סיקור מושב הלווין שעסק בדיסליפידמיה בכנס השנתי ה-58 של האיגוד הקרדיולוגי

30/05/2011

במושב לויין זה שהתקיים בחסות חברת MSD , הציג פרופ' אנסלם גיט מגרמניה  (בתמונה) נתונים מסקרים ורשמים אירופאיים המציגים ניתוח היענות ועמידה ביעדי טיפול במציאות.  

לטענת גיט אין כיום מחלוקת בחשיבות וביעילות של הפחתת רמות LDL-C ע"י סטטינים וההערכה ע"פ מטה אנליזות שהציג היא שהם מפחיתים "בגדול" בכ-21% את הסיכון הקרדיווסקולרי. לאור זאת, הסביר גיט, ההנחיות האירופאיות שאף אומצו בישראל, אשר עוסקות בהפחתת הסיכון הכולל לטרשת עורקים ממליצות על רמות של מתחת 80 מ"ג LDL-C , בנוסף ליעדי לחץ דם, סוכר ועוד. השאלה הגדולה היא , לדעת גיט, באיזו מידה ההנחיות מיושמות והכלי החשוב ביותר לבדיקת ועידוד השימוש בהמלצות הוא רשמים/רג'יסטריס. חשוב לדעתו של גיט להבין שרשמים אינם מחליפים מחקרים רנדומליים פרוספקטיביים אלא מוסיפים אליהם מידע חשוב.  בהמשך ההרצאה הציג פרופ' גיט תוצאות מרשמים שנערכו באירופה וגרמניה מהם ניתן היה לראות ששיעור גבוה מאוד של חולים, למעשה למעלה ממחצית החולים, אינו משיג את יעדי ה-LDL-C שלו...בעיקר התמקד גיט ברג'יסטרי של DYSIS שכלל מידע ממדינות רבות, כולל ישראל של למעלה מ-22,000 משתתפים שהיו תחת טיפול בסטטינים. הסקר בחן שיעורי עמידה ביעדי LDL-C , דיסליפידמיה מעורבת, גורמים מנבאים לאי עמידה ביעד (מין נשי למשל..) ועוד. מעניין שמטופלים שטופלו ע"י מומחים, ע"י איזטרול או שהיו כבר עם מחלת לב או סוכרת היו בסיכוי גבוה יותר להשיג את יעדי ה-LDL-C . מעניין שבמרבית המדדים ישראל נמצאת "במקום טוב באמצע".

בהמשך הציג גיט נתונים ממחקר ה-VYVA שהראה שטיפול משולב של סטטין עם איזטרול השיג תוצאות טובות יותר מטיפול באטורבסטטין בלבד מבחינת הורדת LDL-C .

בהתייחסות לשאלת ה-HDL-C הראה גיט נתונים מאנליזה של מחקר ה-TNT אשר הראה כי מבין המטופלים שהשיגו את יעד ה-LDL-C של מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל אלה שהיו בסיכון הגבוה ביותר היו המטופלים עם הרמות הנמוכות ביותר של HDL-C .

באופן דומה גם מחקר ה-PROVE IT הראה זאת לגבי הטריגיליצירידים, הסביר גיט והציג את האנליזה של 4S שהראתה שכאשר קיימת דיסליפידמיה מעורבת שכוללת גם HDL-C נמוך וגם טריגיליצירידים גבוהים במטופלים שנמצאים ביעד ה-LDL-C , הסיכון למאורעות קרדיווסקולרים ותמותה קרדיווסקולרית הוא גבוה באופן משמעותי בהשוואה למטופלים ללא הפרעה ב-HDL-C או בטריגיליצירדים . בהמשך הציג גיט אסטרטגיות שונות להעלאת HDL-C תוך שהוא מתמקד בניאצין ומזכיר את בעיית ההסמקה שהייתה בניאצין הישן. כעת , הסביר גיט, קיים ניאצין חדש , טרפדטיב הכולל מרכיב המנטרל במידה רבה את בעיית ההסמקה כמעט ועד לרמת הטיפול בפלציבו. השיפור בהסמקה בטרדפטיב נמצא גם לפי מחקר שהראה גיט בהשוואה לניאספן, שהוא ניאצין בשיחרור מושהה.  גיט מדגיש שהניאצין פועל הם בהעלאת ה-HDL-C בכ-20% ובמקביל מפחית גם ב-20% את ה-LDL-C ואת הטריגיליצירידים. כך שהוספת הניאצין יכולה לסייע באיזון דיסליפידמיה של מטופלים שאינם נמצאים ביעדי הליפידים השונים.

להרצאה המלאה של פרופ' גיט

בהמשך ופרופ' ערן לייטרסדרוף, דיקאן הפקולטה לרפואה באונ' העברית ירושליים, הנחה דיון שבו השתתפו פרופ' חרץ, פרופ' הנקין ופרופ' יוספי שעסק בהשלכות מחקר ה-SHARP , המשמעות הקלינית של טיפול בהעלאת -HDL-C והפחתת רמות LDL-C וטריגליצירידים.

פרופ' חרץ התבקש להתמודד עם השאלה באיזו מידה מימצאי מחקר ה-SHARP רלבנטים גם למטופלים שאינם סובלים מאי תפקוד כלייתי. לפני שענה לשאלה זו הדגיש חרץ כי הרושם הוא שהרופאים סומכים יותר מידי על הסטטינים שהם אכן תרופות מצויינות אך לדעתו יש לזכור שעדיין גם כאשר מגיעים לערכי מטרה של LDL-C יש הורדה חלקית בלבד באירועים, ועדיין יש מס' רב של מטופלים שהטיפול אינו מצליח למנוע את האירוע הקורונרי. המסקנה לדעתו היא שכדי להגיע ליעדי הטיפול ולהצלחה קלינית הוא לשלב בין טיפולים שונים שכן דיסליפידמיה היא בעייה מורכבת בדר"כ.  לגבי מחקר ה-SHARP טוען חרץ שהלקח שלו הוא שלא משנה על איזה רקע נמצא החולה בסיכון גבוה לאירוע (סוכרת, אירוע קודם, חולי RA , וגם חולי כליות), מרגע שהרופא המטפל מגיע למסקנה שמדובר בחולה עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה יש לעשות מאמץ ספציפי למניעה/האטה של טרשת עורקים.

הנושא השני שהועלה לדיון ע"י פרופ' לייטרסדורף היה ההתייחסות הכוללת לליפידים ולא רק לרמות ה-LDL-C , אלא גם ל-HDL-C ולטריגליצירידם . פרופ' יוספי התבקש להציג עמדתו בסוגייה זו והוא הביע הסכמה עם פרופ' חרץ לצורך ולחשיבות של בחינת המאזן הכולל של הליפידים וטיפול בהתאם. יוספי הדגיש כי היעד של LDL-C מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל בחולים בסיכון גבוה הוא חשוב בהיותו מהווה מטרה. כמו כן יוספי הדגיש את מימד הזמן , כלומר מהירות ההגעה ליעד. בשומנים בדם נושא השילובים התרופתיים מאיזושהיא סיבה, בניגוד ליל"'ד וסוכרת , "לא תפס" ולכן ההמלצה של יוספי היא לשקול את הוספת איזטרול במידה והיעד עדיין לא הושג בפרק הזמן הסביר. לאחר הגעה ליעד יש לדעתו גם לבחון את נושא ה-HDL-C וטיפול בהתאם.

ואכן השאלה השלישית בדיון שעוסקת ב-HDL-C הופניתה לפרופ' הנקין אשר הדגיש כי עדיין הורדת ה-LDL-C הוא היעד הראשוני והחשוב. לאחר הגעה ל-LDL-C (או יותר נכון התייחסות למדד NON-HDL-C שהוא יותר משקף ומדוייק) יש לבדוק מאזן הטריגליצירידם ו-HDL-C והתשובה הראשונית שאמנם נשמעת נדושה היא ...שינוי בסגנון חיים (תזונה, פעילות). מכיוון שכידוע ההיענות לכך אינה מספקת יש מקום לתרופות. הפיברטים תורמים להורדת טריגליצרידים והעלאת HDL-C אך העדויות הקליניות עדיין טרם חזקות מספיק. בנוסף הניאצינים החדשים (טרדפבטיב והניאספן) נוחות לשימוש בהשוואה לניאצין הישן ועם פחות תופעות לוואי. התוצאות טובות מבחינת השפעה על הביו-מרקרים וחשובה ההתמדה והתמיכה של הרופא המטפל, גם אם יש מעט תופעות לוואי. 

בסיום הדיון התקיים פאנל שאלוח/תשובות מרתק עם הקהל.

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני