הרצאות מצגות

סיקור מושב דילמות וחידושים בטיפול בדיסליפידמיה מתוך כנס האיגוד הקרדיולוגי חוף גיא 17/6

03/07/2011

במסגרת הכנס המדעי של האיגוד הקרדיולוגי שהתקיים בחוף גיא בין ה-16-18/6 (לסיקור הכנס באתר האיגוד הקרדיולוגי - נא להקליק כאן) התקיים מושב הדילמות והחידושים בדיסליפידמיה אותו סיכמנו כאן.  מושב נוסף הכלול בסיקור עוסק בטיפול בנוגדי קרישה בפרפור פרוזדורים.  

את המושב הזה שהתמקד כאמור בדילמות בניהול דיסליפידמיה בניהולם של פרופ' יהונתן חסין ופרופ' צבי ורד פתח פרופ' יעקב הנקין בשאלה האם אפשר להסתפק במסגרת הטיפול בדיסליפידמיה בהתמקדות ב-LDL-C בלבד (באמצעות סטטינים בעיקר)  או שיש מקום גם לטפל במרכיבי הנוספים של דיסליפידמיה (HDL-C וטריגליצירידים).

בתשובה לשאלה מסביר הנקין כי בעוד שלסטטינים יעילות גבוהה מאוד בהורדת סיכון ברמות הגבוהות של LDL-C עם NNT (מס' חולים שיש לטפל בהם בכדי להשיג הפחתת אירוע אחד) נמוך ואטרקטיבי, הרי שברמות הנמוכות יותר (למשל מ-100 מ"ג/ד"ל ל-70 מ"ג/ד"ל) ה-NNT כבר הרבה יותר גבוה.

הקשר בין רמות גבוהות של HDL-C לירידה בסיכון גם הוא ברור, וניתן לראות אף שאנשים עם LDL-C תקין של 100 מ"ג/ד"ל אך עם HDL-C נמוך של 25 מ"ג/ד"ל נמצאים באותו סיכון קרדיווסקולרי כמו אלה שעם LDL-C מאוד גבוה של 220 מ"ג/ד"ל אך עם HDL-C תקין של 45 מ"ג/ד"ל.  נראה שהפקטור המנבא הטוב ביותר לסיכון קרדיווסקולרי הוא היחס בין LDL-C ל-HDL-C .

לגבי טריגליצירידים גם ברור היחס בין רמתם לסיכון הקרדיווסקולרי.  בגלל ההרכב של הטריגליצירידים נראה שנכון יותר להשתמש במדד של NON-HDL-C .

הנקין הציג את הגישה המקובלת כיום לפיה בשלב ראשון "מסתערים" על ה-LDL-C ע"י סטטינים->סופר סטטינים-> הוספת איזטרול ולאחר מכן אם רמות הטריגיליצירידים מעל 150 מ"ג/ד"ל להוסיף סטטינים, או איזטרול אל פיברטים או ניאצין במטרה להוריד את ה-NON-HDL-C.

הבעייה היא שמחקרים ההתערבותיים של הפיברטים לא הציגו יכולת משמעותית ומרשימה להפחתת אירועים, לדעתו של הנקין חלק מהבעייה היא בחירה לא מתאימה או נכונה של חולים. ניתוחים לפי תתי קבוצות של חולים מתאימים (עם סינדרום מטבולי או רמות גבוהות של טריגיליצירידים) כן הראו יעילות קלינית בהפחתת אירועים.

לגבי הניאצין המחקרים ההדמייתיים הראו נסיגה בפלאק בעקבות שימוש בניאצין. כך גם מחקרים ותיקים (עדיין ללא שילוב עם סטטינים) שבחנו תמותה ואירועים הראו ירידה במטופלים שנטלו ניאצין.

בדיבייט שעשה הנקין עם עצמו הוא הציג את מחקר ה-AIM-HIGH שלכאורה שולל את הגישה שיש צורך בטיפול בכל מרכיבי הדיסליפידמיה. במחקר קטן זה שבו השתתפו מטופלים בסימבסטטין ואיזטרול עם רמות נמוכות של HDL-C ורמות גבוהות של טריגליצירידים, אשר קיבלו ניאצין (התכשיר המסחרי שבו נעשה שימוש הוא הניאספן של אבוט) ברמה של 1500-2000 מ"ג ביום, לא נמצאה תועלת לאחר 4 שנות מעקב במתן ניאצין, והמחקר למעשה הופסק בשל כך.

ההסברים האפשריים הם או שהתיזה של HDL-C אינה נכונה מעיקרה , או שהניאצין או הניאספן (כאמור המותג הספציפי שנעשה בו שימוש במחקר זה) אינם אפקטיביים או שברמות מאוד נמוכות של LDL-C כבר אין למעשה משמעות לערכי ה-HDL-C . לדעת הנקין (כמייצג הצד השני בדיבייט) המחקר קטן מדי, קצר מידי, וגם ייתכן שהנשירה מהניאצין גדולה והשפיעה על התוצאות. בנוסף, לא נעשו עדיין ניתוחי תת קבוצות.

המסקנה של הנקין, הפעם, כ"שופט" בדיבייט, היא שאין לפסול קונספט וגישה טיפולית רחבה ומבוססת  רק בגלל מחקר קטן אחד... מסקנתו - לחכות לתוצאות של ה-HPS-2 שבוחן את יעילות הטרדפטיב, ועד אז להמשיך לטפל באמצעות ניאצין לאלו שיש להם את האינדיקציה המתאימה...

פרופ' מיקי שכטר התמקד בהרצאתו בטיפול בסטטינים בקבוצות סיכון כמו סוכרתיים, הפרעות בתפקודי כליה (CKD)  וכד'. שכטר הסביר כי לחולים עם CKD גורמי סיכון רבים שמעלים את הסיכון לטרשת עורקים. מטה אנליזה גדולה שפורסמה ב-BMJ לאחרונה הראתה שטיפול בסטטינים בחולים עם CKD מפחית אירועי קרדיווסקולרים ותמותה מכל סיבה.

בסיום המושב התקיים דיבייט בין פרופ' יוסי רוזנמן (בתמונה)  לד"ר רפי ביצור. פרופ' רוזנמן הציג עמדה התומכת בגישה משולבת בעוד שד"ר ביצור תמך בשימוש בסטטין בלבד.

בהרצאתו, הסביר פרופ' רוזנמן כי מכיוון שערך ה-LDL-C קשור לתחלואה לא רק כנתון סטטיסטי אלא כגורם סיבתי המשפיע על הסיכון הרי שהורדתו בכל דרך שהיא משפיעה על הסיכון הקרדיווסקולרי. מחקר SHARP הראה שבחולי CKD הטיפול המשולב היה בטוח ומפחית אירועים. לדעתו של רוזנמן בחולים בסיכון גבוה יש מקום לשקול הוספת טיפול מעבר לטיפול בסטטינים במטרה להשיג הפחתה יעילה ובטוחה של LDL-C גם אם אין לנו עדיין את העדויות המדעיות המובהקות לכך (מחקרים רנדומליים גדולים) אך קיימת הסבירות והלוגיקה לתועלת.

ד"ר ביצור, למרות שהסכים לחלוטין עם פרופ' רוזנמן ...מגיע דווקא למסקנה ששימוש בסטטינים צריך להספיק...לאחר סקירת ספרות מפורטת מסיק ד"ר ביצור כי LDL-C הוא גורם הסיכון המרכזי והחשוב, אשר עבורו סטטינים יכולים להוות פיתרון מצויין ומספק,  במיוחד אם נטפל מוקדם ואגרסיבי. עד כה, לדעת ביצור,  אף תרופה לא הראתה יכולת להשיג שיפור בתוצאות כתוספת לסטטינים...

(יש לציין כמובן שעמדות הצדדים בדיבייט הן לצורך ה"תרגיל" בלבד ואינן משקפות בהכרח את דיעותיהם האמיתיות) .

לסיקור הכנס והמושב - נא להקליק כאן (לצוות רפואי בלבד)  

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני