הרצאות מצגות

ד''ר אלכס בלאט בהרצאתו בכנס השנתי של האיגוד לרפואה דחופה: Evidence made antiplatelet therapy in Acute Coronary Syndrome (ACS) patients in ER

22/06/2016

בהרצאתו בכנס השנתי של האיגוד לרפואה דחופה, הציג ד''ר בלאט את ההתפתחות בתחום הקרדיולוגיה מאז 1986, השנה בה הושתל לראשונה הסטנט (תומכן) בשריר הלב. מפתח הסטנט הראשון הוא ארגנטינאי בשם חוליו פאלמז (Palmaz). הפיתוח היווה פריצת דרך בקרדיולוגיה, אולם גם הביא עמו שתי תופעות שליליות, שלא היו בעבר:
1.
In stent restenosis (ISR) – תופעה בה התומכן מתקצר.  תופעה זו נפתרה ע"י שימוש בתומכנים מפרישי תרופה – DES – Drug Eluting Stents

2. Stent Thrombosis (ST) – תופעה בה לפתע קריש דם מתיישב על התומכן וגורם לאוטם שריר לב מסוג STEMI  (ST elevation MI). שכיחות תופעה זו, לפי מחקרים, היא 1-2%, שכיחות נמוכה יחסית. אולם, הבעיה העיקרית היא כי 30-50% מהחולים שחווים ST, ימותו.

על מנת להתמודד עם תופעת הST, החלו להשתיל סטנטים בלחץ גבוה, וכן החלו טיפול במשלב נוגדי טסיות, נושא עליו נרחיב בהמשך.

המחקר הראשון בתחום הוא מחקר ה"סטאר", שהובל ע"י מרטין ליאון. המחקר השווה בין טיפול באספירין לבד אל מול אספירין יחד עם קומדין, או אספירין יחד עם טיקלופידין, תרופה ותיקה של חוסם הקולטן של ADP. מסקנות המחקר הראו עדיפות לטיפול במשלב נוגדי טסיות.

מחקר הCURE, היווה אבן דרך משמעותית בטיפול במשלב נוגדי טסיות. במחקר זה, טופלו חולי ACS (Acute Coronary Syndrome), לא בהכרח חולים שהושתל בהם סטנט. המחקר הראה יתרון לטיפול במשלב נוגדי טסיות (DAPT – Dual Anti-Platelet Therapy), אל מול טיפול באספירין בלבד, וכך הפך את הטיפול בDAPT לנפוץ.

כיום, יש שלוש תרופות עיקריות שחוסמות את הקולטן P2Y12: Plavix (Clopidogrel), Effient (Prasugrel) & Brilinta (Ticagrelor)

ד"ר בלאט מנה את ההבדלים העיקריים ביניהם:

פלוויקס ואפיאנט, תרופות מאותה המשפחה, זקוקות לאקטיבציה בכבד, ונקשרות לקולטן בצורה בלתי הפיכה, כאשר ברילינטה היא תרופה השייכת למשפחה אחרת, המתחילה לעבוד מיד לאחר הספיגה ונקשרת לקולטן בצורה הפיכה.

להבדלים האלה יש משמעות פרמקודינמית - כבר חצי שעה לאחר מתן ברילינטה, 50% מהטסיות יהיו לא פעילות. במתן פלוויקס השפעה זו קורית לאחר כמה שעות. האפקט המקסימלי עם ברילינטה מגיע לאחר שעה-שעתיים, ולכן בפרקטיקה, יש יתרון במתן ברילינטה באמבולנס או בחדר המיון, כך שהתרופה תשפיע עד שהחולה יגיע לחדר הצנתורים.

מהצד השני, כאשר מפסיקים את מתן התרופה, פלוויקס ממשיך להשפיע עוד 5 ימים, בעוד שברילינטה משפיעה עוד 3 ימים*.

בחזרה למחקר ה-CURE – ד"ר בלאט מדגיש כי יש מחיר של דימום בטיפול במשלב נוגדי טסיות, אולם באיזון בין יעילות לדימום, היעילות גוברת.

בנוסף, הטיפול יעיל לכל תת האוכלוסיות שהשתתפו במחקר, כולל חולים שעברו צנתור, חולים שהושתל להם סטנט, חולים שלא הושתל להם סטנט, נשים וגברים, צעירים ומבוגרים.

ד"ר בלאט גם ציין את מחקר הTRITON, מחקר מ-2007, שבדק את התרופה אפיאנט (פרסוגרל) והראה יעילות אל מול פלוויקס, גם בפרמטר של סטנט תרומבוזיס. אולם, ד"ר בלאט ציין כי לאפיאנט ישנן התוויות נגד (contra indications)  ולא ניתן לטפל עמה בחולים שעברו שבץ, חולים אשר שוקלים מתחת ל-60 ק"ג או חולים אשר גילם גבוה מ75. גם מחקר זה הראה כי ישנה עלייה בשיעור הדימומים בחולים שטופלו באפיאנט.

 בהמשך, סקר ד"ר בלאט את מחקר הPLATO, שמצא כי ברילינטה יעילה יותר מפלוויקס, וכן שאין יותר דימומים בסך הכל. מעבר לכך, ברילינטה נמצאה יעילה בכל תת האוכלוסיות שנבדקו ואין צורך לבדוק גיל או משקל. גם בפרמטר של סטנט תרומבוזיס ברילינטה יעילה על פני פלוויקס.

בנוסף, נמצא כי ברילינטה לא רק מפחיתה אירועים קרדיווסקולרים ביחס לפלוויקס, אלא גם מצילה חיים בצורה משמעותית יותר ביחס לפלוויקס.

בין היתר נסקר גם מחקר ה-ATLANTIC שבחן יעילות מתן ברילינטה לחולי STEMI כבר באמבולנס, בדרך לבית החולים. המחקר לא הראה הבדל מובהק בתוצאים הראשונים (רה-פרפוזיה  ורזולוציה של הST בא.ק.ג), כנראה בשל הבדל הזמנים המועט בין שתי זרועות המחקר (הבדל של 31 דקות בלבד) . אולם, נמצאה ירידה מובהקת בסיכון לסטנט תרומבוזיס, שהיווה תוצא שניוני במחקר, בקרב הקבוצה שקיבלה טיפול מוקדם בברילינטה.

המסקנות המרכזיות שמציג ד''ר בלאט הן :

·         טיפול במשלב נוגדי טסיות יעיל בחולי ACS.

·         יש הבדל בפרמקודינמיקה של התרופות נוגדות הטסיות החדשות, אפיאנט וברילינטה,  ויש לכך השלכה במתן התרופה לפני הצנתור.

·         רק טיפול בברילינטה נבדק כטיפול מקדים לחולי STEMI עוד בטרם הגעה לחדר הצינתורים.

 

להרצאה המלאה (12 דקות)

 

לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות.

* Israeli PI - If a patient is to undergo elective surgery and antiplatelet effect is not desired (see section 5.1). When possible, discontinue BRILINTA five days prior to surgery.

 

ATLAS ID: 992,722.011 Approved: June 2016

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני