מאמרי מערכת

הערכה ראשונית של כאבים בברך במתבגרים ובמבוגרים/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

15/11/2018

כ 25% מהאוכלוסייה מגיל 11 והלאה מתלוננים על כאב בברך. אנמנזה מפורטת ובדיקה גופנית משמשים לביסוס האבחנה. במצבים בהם לא נדרשת התערבות כירורגית, אין חובה להגיע לאבחנה מדויקת. המאמר מפרט מהי דרך העיבוד המומלצת של תלונה זו ברפואה הראשונית.

אנמנזה: יש לברר היכן ממוקם הכאב, מתי התחיל, מהו אופיו, האם יש נפיחות מלווה, האם יש תלונות סיסטמיות, האם הייתה חבלה ברקע והאם היו כאבים דומים בעבר או התערבות כירורגית בברך זו.

מקרים אותם חובה להפנות להמשך בירור כוללים חבלה שלאחריה תלונות על כאב עז, וממצאים של נפיחות ניכרת, אי יציבות של הברך או אי יכולת לשאת משקל. אבחנות אפשריות במצבים אלו הן שבר, פריקה או קרע גיד או רצועה. גם מקרים של חשד לזיהום עמוק בהם קיימים חום, נפיחות, אודם והגבלת תנועה מחייבים בירור מעמיק מיידי וטיפול בהתאם

מקום הכאב כאב באספקט הקדמי של הברך, מכוון לפיקה, ולגידים המתחברים אליה. כאב עמום בקדמת הברך, המוחמר לאחר ישיבה ממושכת או טיפוס מדרגות, אופייני במצבים של סינדרום כאב פטילופימוראלי.

בספורטאים ופעילים גופנית בריצה וקפיצה, תתכנה חבלות עומס יתר (Overuse) בחיבור גיד הארבע ראשי או גיד הפיקה לפיקה. במתבגרים כאב המתפתח באופן הדרגתי בזמן הצמיחה המהירה יתכן על רקע אוסגוד שלטר (טיביאל אפופיזיטיס) או Sinding Larsen סינדרום (אפופיזיטיס של הפיקה דיסטלית). חבלה, שפשוף או פציעה בקדמת הברך עלולים לגרום לבורסיטיס המסתמנת בכאבים ונפיחות בקדמת הפיקה.

כאב באספקט פנימי או חיצוני (מדיאלי או לטרלי) המלווה ברגישות בקו המפרק יכול לנבוע מחבלה חריפה או פציעת כרונית מעומס יתר. באבחנה המבדלת קרע במניסקוס, מתיחה רצועות או קרע רצועות צידיות. בורסיטיס של ה PES ANSERINUS (אחיזת גידי סרטוריוס, גרציליס  וסמיטנדינוזוס בטיביה מקורבת אנטרומדיאלית) מהווה אבחנה שכיחה במצבי עומס יתר וכמצב נלווה לאוסטיאוארטריטיס. הכאה מוחמר בתנועותכיפוף ויישור של הברך. בתלונה על כאב בחלק פנימי של הברך במתבגרים, יש לשלול החלקה של אפיפיזת ראש הפימור SCFE גם כאשר התלונה הראשונית אינה כאב במפשעה. כאב כרוני בחלק חיצוני של הברך באצנים ורוכבי אופניים עלול להיגרם מסינדרום של ה iliotibial band.

כאב מבודד בחלק האחורי של הברך אינו תלונה שכיחה. בין הסיבות ניתן למצוא כאב הנובע מציסטה על שם בייקר. כאב בחלק האחורי של הברך המופיע לאחר חבלה יכול להיגרם מקרע של רצועה צולבת אחורית, פגיעה בקרן אחורית של המניסוקסים, פגיעה בגידי המסטרינגס או במבנים נוירוווסקולריים. דלקת בגידי ההמסטרינגס יכולה לגרום לכאב כרוני מאחורי הברך

כאב מפושט במבוגרים מעל גיל 50 יכול להיגרם מאוסטיאוארטריטיס. כאב מסיבה זו מחמיר בסוף היום. מחמיר בנשיאת משקל ומוקל המנוחה. התחלה פתאומית ללא טראומה של כאב ברך מפושט יכול להיגרם מזיהום, התלקחות של ראומטואיד ארטריטיס (בעיקר אם דו צדדי או אם יש מעורבות מפרקים נוספים) וכן גאוט. במתבגרים, כאב מפושט המחמיר בפעילות ללא טראומה ברקע, יש לחשוד ב Osteochondritis dissecans.  

בכאב דיפוזי המציק גם במנוחה ומחמיר או מעיר משינה יש לחשוד בגידול.

תלונות מיכניות: "נעילה", "תפיסה", "בריחה" של הברך, כלו אלו מכוונים לליקוי פנימי במפרק. באבחנה המבדלת מלבד פגיעה מניסקאלית יתכן גם סינדרום הפליקה המדיאלית.

נפיחות: נוזל תוך מפרקי בברך המופיע מייד לאחר הפציעה מצביע על פגיעה תוך מפרקית. יתכן קרע רצועה צולבת, שבר תוך מפרקי או פריקה של הפיקה. נפיחות שעות או ימים לאחר הפציעה מתאימה לקרע מניסקוס.

נוזל תוך מפרקי ללא סיפור של חבלה מכוון לזיהום, גאוט או מחלה ראומטית. נפיחות סביב הפיקה בלבד מכוונת לבורסיטיס פרהפטלרי

מנגנון הפגיעה: בחבלה של הברך חשוב לברר איך נגרמה, מה מנח הברך בזמן החבלה והאם ניתן היה לדרוך לאחר החבלה. פגיעות במניסקוס נגרמות בד"כ מחבלה סיבובית על ברך נושאת משקל. פגיעה ברצועות יכולה להיגרם מכוח הגורם להאטה פתאומית ופועל על הברך נושאת המשקל. חבלה ישירה מדיאלית או לטרלית יכולה לגרום לפגיעה ברצועות קולטרליות. כאשר המטופל לא היה מסוגל לדרוך לאחר הפגיעה ובזמן הבדיקה אינו מסוגל לבצע צעדים ספורים, יש לחשוד בשבר. 

פציעות קודמות או מחלות סיסטמיות: יש לברר האם מדובר בפציעה חוזרת או מצב לאחר טיפול ניתוחי בברך. חשוב לברר  האם המטופל או בני משפחתו לוקים במחלות אוטואימוניות.

בדיקה גופנית מסודרת ומקיפה הכוללת הסתכלות, מישוש, טווח תנועה, בדיקת כוח, הערכה נוירווסקולרית ומבחניםס פרובוקטיביים, בסדר הזה.

בהסתכלות מתרשמים מנפיחות, אודם, סימני חבלה, דפורמציה, אטרופיית שרירים, מנחי וולגוס או וורוס או ממצאים אסימטריים בברך אחת יחסית לברך שניה.

במישוש מחפשים רגישות, חשים בחום מקומי ובנפיחות.

טווחי תנועה: יש להעריך פסיבית ואקטיבית. בזמן כיפוף ויישור לבחון את מהלך הפיקה (האם קיים Maltrecking).

כוח בודקים בסולם 0-5. נוירווסקולרית יש לבדוק דפקים, תחושה והחזרים.

מבחנים פרובוקטיביים: ביניהם יש אמינים יותר ויש פחות. בדיקות אלו בזמן כאב ו/או נפיחות ערכן פחות משמעותי, ולעיתים יש לחזור ולבצען לאחר ספיגת הנוזל.

בהערכת הפיקה יש לבדוק אי יציבות של הפיקה (מבחן חרדה), ריפיון של הרצעות המדיאליות או הלטרליות של הפיקה  וכאב פטילופימוראלי  (glide test, tilt test, grind test).

אי יציבות של הברך נבדקת במישור קדמי אחורי, ופנימי וחיצוני.

 בהערכת פגיעות מניסקוסים חשוב לבדוק גם בנשיאת משקל. המטופל עומד על רגל אחת ומבצע תנועת מלאות של סיבוב פנימי וחיצוני כשהברך בכיפוף (Thessaaly tets)

הדמיה: בחלק נכבד מהמקרים, ניתן לאבחן ולהמליץ על טיפול בהתאם, ללא מבחני הדמייה.

צילום רנטגן מומלץ במקרים של כאב כרוני מעל 6 שבועות או לאחר חבלה אקוטית בחשד לשבר. סידרת הצילומים הבסיסית היא ישר, צדדי וצילום מכוון לפיקה. בחשד לשחיקת סחוס ואוסטיאוארטריטיס יש לבצע צילומים בנשיאת משקל על מנת להעריך היצרות סדק מפרקי. צילומים נוספים כמו Tunnel view נועדו להעריך פגיעות אוסטיאוכונדרליות.

בדיקת אולטראסאונד יעילה לגילוי ריבוי נוזל תוך מפרקי, ציסטות (ציסטה על שם בייקר למשל). לסקור גידים שטחיים ורצועות קולטרליות.

 MRI נדירות נדרש כבדיקה דחופה. לרוב יש לבצע בדיקה זו לפני החלטה על התערבות כירורגית. מטרת בדיקת ה MRI היא לאושש את האבחנה המשוערת על סמך האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית.

בדיקות דם נועדו לאושש או לשלול אבחנות אפשריות. כך למשל בדיקות סרולוגיה בחשד למחלות דלקתיות ומחלות אוטואימוניות, תרביות דם בחשד זיהומים ובדיקה של נוזל תוך מפרקי בחשד לזיהום או שקיעת גבישים (גאוט למשל) 

Bunt CW, Jonas CE, Chang JG. Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation. Am Fam Physician. 2018 Nov 1;98(9):576-585

 

הערות העורך: המאמר פורסם בירחון של האיגוד האמריקאי של רפואה המשפחה. מטרתו הייתה להמליץ על כללי ההערכה הראשונית של מטופל המתלונן על כאבים בברך. במחוזותינו, דומה כי רוב המלינים על כאבי ברכיים, מדלג על רופא המשפחה ובוחר להיבדק ראשית אצל האורטופד.

כמעט כל אורטופד בודק מקרים רבים של כאבים בברכיים, אז מדוע לסקור מאמר בסיסי המיועד לרפואת המשפחה? ובכן, התלונה כה שכיחה, והבדיקה שלנו, האורטופדים, הפכה כמעט לאוטומטית. נטילת אנמנזה קצרה, בדיקה שגרתית, בניית אבחנה מבדלת והפניה לבדיקות עזר במקרי הצורך. ובדיוק כיוון שהפכה כמעט לאוטומטית, מן הראוי לעצור מדי פעם, לחזור לבסיס, להיזכר שקיימות בדיקות נוספות על אלו אותן אנו מבצעים  באופן שגרתי ואבחנות אפשריות מהן אולי אנו מתעלמים.

מספר המתבגרים הפונה למרפאתי בשל כאבים בקידמת הברך גדול. רקדניות רבות מלינות על כך וכבר בנטילת האנמנזה אני די משוכנע שמדובר בכאב פטילופימורלי. למרות זאת חובה להתייחס בזהירות ולזכור שיש גם אבחנות נוספות. כך למשל רקדנית פעילה שהתלוננה על כאבים כאלו אך לקתה ב CRPS. כדורגלן שלקה ב OCD של הפיקה, ומתבגר שתלונותיו נבעו מאקסוסטוזיס של הפימור הדיסטלי.

לכן, גם אם כל המטופלים שראינו היום במרפאה, לקו בקרע במניסקוס מדיאלי יתכן שדווקא המטופל שאנו בודקים כעת סובל מ AVN של הקונדייל הפימורלי המדיאלי או מגידול כמו Giant cell tumur

הלקח ברור: חובה להתרכז בכל מקרה לגופו, ליטול אנמנזה יסודית. בדיקה גופנית מדוקדקת בעמידה ושכיבה ולזכור שבאבחנה המבדלת קיימות גם אפשרויות פחות שכיחות.     

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<