הרצאות מצגות

ד''ר רותי גורב בהרצאתה ב-DOT 2019 : מתי יש מקום לשקול טיפול משולב של GLP-1 ואינסולין ?

18/03/2019

מאת מערכת אי-מד

בהרצאתה עסקה ד"ר גורב בסוגיית השגת איזון גליקמי בקווי טיפול מתקדמים תוך התמקדות בשאלה "מתי נבחר באינסולין ". בפתח ההרצאה הדגישה ד"ר גורב שעדיין שיעור גבוה (בחלק מהמחקרים מעל 50%) של סוכרתיים הנמצאים תחת טיפול אינם משיגים עדיין את יעדי ה-HbA1c שלהם.

גם בקרב מטופלים שהחלו לקבל אינסולין עדיין למעלה מ-50% אינם מאוזנים, מדגישה ד"ר גורב , ולמעשה רק כ- 20% מאלה המקבלים אינסולין נמצאים ביעד .

ההנחיות העדכניות, מסבירה ד"ר גורב,  מציעות להוסיף אינסולין לטיפול בשלבים די מתקדמים לאחר ששימוש במס' תרופות עדיין לא הוביל לאיזון.

רק במקרים של רמות HbA1c מאוד גבוהות או אם החולה קטבולי ויש לו הסימפטומים המוכרים של ירידה במשקל, פוליאוריה, פולידיפסיה, יש מקום לאינסולין ולאחר הורדת רמות הסוכר לשקול שוב המשך טיפול.  

ד"ר גורב הזכירה את מחקר ה-UKPSD שהראה שאיזון אינטנסיבי של סוכר לאורך זמן הוביל לפחות סיבוכים . לאור העובדה שקשה להעריך מראש מי מהמטופלים יפתח סיבוכים הקשורים לחוסר איזון גליקמי ומי לא, יש לדעתה לנסות להשיג איזון בכולם.

באמצעות דיון מקרה של מטופלת בת 48 עם 10 שנות סוכרת, הנוטלת כבר 3 תרופות פומיות (מטפורמין, SGLT-2 , פיוגליטזון) שרמת ה-A1C שלה עדיין מעל היעד, 8.7% , ואשר מביעה חשש מאינסולין (בעיקר בשל חשש לעליה במשקל, כשכבר היום היא עם BMI של 31 ק"ג/מ"ר) הציגה ד"ר גורב את הדילמה וסיכמה שבמקרה זה את הפער בין הטיפול הנוכחי לרצוי יכול למלא אינסולין, או אינסולין משולב עם GLP-1 .

העיקרון המנחה בבחירת טיפול צריך לדעת ד"ר גורב לקחת בחשבון את הפחתת ה-A1C ,  המנעות מהיפוגליקמיות ומעלייה במשקל, וכל זאת תוך שמירת בטיחות קרדיווסקולרית.  ולכן, להערכת ד"ר גורב, שילוב של אינסולין עם GLP-1 יכול לאפשר השגת היעדים הללו: ירידה גדולה יותר ב-A1C , כולל ירידה ברמת הסוכר הפוסט-פראנדיאלי, איזון במשקל ואפילו ירידה, ופחות היפוגליקמיות בהשוואה למתן אינסולין בלבד.

בשלב זה סקרה ד"ר גורב את השילובים הקיימים בשוק של אינסולין ו-GLP-1 ועמדה על ההבדלים ביניהם, וכן גם סקרה את המולקולות הקיימות כיום בשוק של GLP-1 .

מבחינת הגנה ויתרון קרדיווסקולרי ציינה ד"ר גורב את מחקר ה-LEADER שהדגים את הירידה בסיכון לאירועים קרדיווסקולריים ותמותה תחת טיפול בליראגלוטייד (ויקטוזה) המשולב בתכשיר זולוטפיי. באשר למרכיב האינסולין הכלול בזולוטפיי, הטרגלודק, נמצא שהוא הפחית סיכון להיפוגליקמיות והיפוגליקמיות ליליות בהשוואה ללנטוס בשיעורים של 40% ו-54% בהתאמה.

לאחר הסבר על שיטת התחלת הטיפול ואופן ביצוע הטיטרציה בזולוטפיי (הערת המערכת: ניתן להיכנס למחשבון שפותח אשר מסייע באופן הטיטרציה על בסיס הטיפול הנוכחי) הציגה ד"ר גורב את המחקרים שהשוו בין הטיפול בזולוטפיי לבין המשך טיפול פומי, טיפול ב-GLP-1 בלבד, וטיפול באינסולין בזאל-בולוס בלבד. 

התוצאות היו מרשימות : מבחינת A1C ירידה גדולה יותר באמצעות השילוב לעומת החלופות עם השגת רמות של מתחת ל-7% , בהשוואה לטיפול באינסולין – מינוני האינסולין היו נמוכים יותר, שיעור היפוגליקמיות נמוך יותר ממטופלי האינסולין , וירידה קטנה במשקל לעומת עלייה במטופלים באינסולין.  לכן, מסכמת, ד"ר גורב, עבור המטופלת שהוצגה קודם, התחלת טיפול בזולוטפיי נראית צעד מתאים ונכון.

במקרה נוסף לדיון הציגה ד"ר גורב מטופל הנמצא תחת טיפול באינסולין ו-DPP-4 עם רמות A1C של 8.9% ו-BMI של 31 ק"ג/מ"ר.  האפשרות של הוספת בולוס אינה מקובלת ומתאימה לאורח חייו שלהמטופל, ולכן גם כאן השילוב של זולוטפיי, שהוא ודאי הרבה יותר נוח מבחינת המטופל (שימוש בעט אחד והזרקה אחת ביום לעומת 2 עטים ובין 2-4 הזרקות ביום) עשוי להיות מתאים ומועיל, כפי שנמצא גם במחקר DUAL 7 שהשווה בין מעבר לזולוטפיי למשטר בזאל-בולוס. מהמחקר עולה שהירידה ברמות ה-A1C היו זהות בשתי החלופות, אם עם צורך במינוני אינסולין נמוכים יותר במטופלי הזולוטפיי (ירידה של כ-50%) , ובהתאמה לכך הרבה פחות היפוגליקמיות (ירידה של 80%) וירידה קלה במשקל לעומת עלייה.  לדעת ד"ר גורב , כאשר שוקלים בזאל-בולוס כדאי לקחת בחשבון תמיד את האפשרות של השילוב של GLP-1 ואינסולין בזאלי.

ד"ר גורב סיכמה וסקרה את יתרונות הטיפול המשולב עם זולוטפיי :

·         טיפול חד יומי עם עט הזרקה אחד

·         טיטרציה פשוטה

·         הפחתת A1C אל מתחת ל-7% , הפחתת רמות סוכר פוסט פרנדיאלי,

·         עליונות על משטר באזל-בולוס מבחינת משקל וסיכון להיפוגליקמיות

·         הפחתת מינונים מצטברים של אינסולין בהשוואה לבאזל בולוס

·         ההגנה הקרדיווסקולרית של ליראגלוטייד

לקראת סיום סקרה ד"ר גורב את הקריטריונים למתן זולוטפיי במסגרת סל הבריאות (הערת המערכת: שוב ניתן להיכנס למחשבון שפותח ולבחון בעזרתו עמידה של מטופל ספציפי בקריטריונים) .

את ההרצאה סיימה ד"ר גורב בהמלצה לדון עם המטופל בפרמטרים הרלוונטיים לצורך בחירת המשך טיפול מתאים (אורח חיים, מחלות רקע ועוד) , והדגישה את החשיבות של ביצוע בקרה לאחר בחירת הטיפול.

להרצאה המלאה

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני