מאמרי מערכת

Complex Regional Pain Syndrome או CRPS/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

10/09/2021

תסמונת הכאב הכרוני הזו נדירה למדי, מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי לרופא המטפל, וחוויה קשה למטופל. CRPS מתפתח בד"כ 4-6 שבועות לאחר טראומה ישירה כחבלה, שבר או ניתוח. ברוב המטופלים התסמונת חולפת ספונטאנית ללא טיפול, אך יכולה לארוך שנים. מעבר לכאב, התסמונת גורמת למגבלה תפקודית משמעותית, תסמינים נוספים הקשורים לאיבר שנפגע ותופעות פסיכולוגיות שונות.

אפידמיולוגיה: התופעה שכיחה פי 3-4 יותר בנשים ובעיקר בין הגילאים 50-70 שנים. השכיחות מוערכת ב 5-20 חולים ל 100.000 בשנה. כיוון שנוסחו מספר קלסיפיקציות, ההערכה היא שהשכיחות גבוהה יותר. מקובל להניח כי התסמונת מופיעה ב 3-7% ממקרי השברים, במקביל, כ 40% ממקרי CRPS מופיעים לאחר שבר. לא נמצא קשר מובהק בין ליקויים נפשיים לסיכון ללקות במחלה.

פתופיזיולוגיה: CRPS מחולק שני סוגים. הראשון (TYPE 1) דיסטרופיה סימפטטית – RSD, מהווה 90% מסך המקרים ומופיעה לאחר חבלה ללא עדות ישירה לפגיעה עצבית. בסוג השני של CRPS, המכונה קאוזאלגיה (Causalgia), יש עדות לפגיעה עצבית. למרות תיאוריות רבות ושונות, אין עדיין וודאות לגבי הגורמים לתסמונת וההנחה היא כי קיימת רב סיבתיות. מנגנונים אפשריים כוללים צירוף של תהליכי דלקת מקומית, פציעה של סיבי עצב קטנים, ליקוי בפעילות המערכת הסימפטטית, ליקוי מרכזי בעיבוד תחושות כאב ותגובה רגשית לגירוי כאב. יתכן שיש גם מרכיב אוטואימוני. לא נמצא קשר גנטי מובהק.

מאפייני התסמונת:  התסמין הבולט הראשון והעיקרי הוא כאב עז מעבר לכל פרופורציה בהתייחס לסיבה (למשל חבלה או ניתוח). הכאב מתואר כשורף, מעקצץ, דוקר, זרם חשמלי, או  נימול. לרוב שכיח יותר בחלק הדיסטלי של הגפה. תסמינים נוספים כוללים תשעורת יתר וצמיחת יתר של ציפורניים באיבר הפגוע, הזעה מוגברת, נפיחות מקומית וחום מקומי. תופעות נוספות כוללות הפרעות שינה, רגישות יתר למגע ודלדול שרירים,  

השימוש באיבר הפגוע מוגבל מאד כיוון שתנועה מחמירה את הכאב.

התסמינים מופיעים כ 4-6 שבועות מהגורם למחלה ויכולים לארוך שנים. הכאב אינו מותאם לדרמטום מסויים או לפיזור מדוייק של שורש עצב.

יש המחלקים CRPS  לשני סוגים "חם" ו"קר". השלב ה"חם" כולל חום מקומי, בצקת, ואודם  -  אלו מאפייני דלקת, המופיעים בשלבים המוקדמים של CRPS (עד 6-8 חודשים מתחילתה) . בשלב הקר של המחלה מופיעים קור מקומי, הזעה, שינוים טרופיים בעור. כל אלו מאפיינים את השלב המאוחר יותר, השלב הכרוני.

אבחנה: האבחנה מתבססת על סימנים קליניים. אין בדיקת מעבדה ספציפית חד משמעית לאבחון. האבחנה לפי קריטריונים (הקלסיפיקציה לפי בודפשט) אשר נוסחה על ידי האגודה הבינלאומית לכאב רגישה ב 99% מהמקרים ומובהקת ב 68%. הרגישות עולה כאשר נשללות אבחנות אחרות. בקלסיפיקציה זו, כאב מתמיד ללא פרופורציה לאירוע גורם הכאב הוא הקריטריון העיקרי. עוד נדרשים לפחות 3 מ 4 התלונות הבאות: 1. היפראלגזיה, 2. שינויים וזומוטוריים (אסימטריה בטמפרטורת הגפה, שינוי בצבע העור או אסימטריה בצבע העור) 3. שינויים ואסימטריה בהזעה ו/או בצקת 4. שינויים מוטוריים ואטרופיה: באלו נכללים ירידה בטווח התנועה של המפרק או המפרקים המעורבים ,חולשה, רעד או דיסטוניה, שינויים טרופיים בעור, ציפורנים ותשעורת. עוד חובה לפחות ממצא אחד בזמן הבדיקה בלפחות שתיים מהקטיגוריות הבאות. בקטיגורית התחושה היפאראלגזיה (תחושת כאב מופרז לגירוי הגורם לכאב) או אלודיניה (תחושת כאב כתגובה לגירוי שאינו גורם לכאב), בתחום הווזומוטורי אסימטריה בצבע עור או בחום הגפה, שינויים ואסימטריה בהזעה ו/או בצקת. שינויים מוטוריים ואטרופיה: באלו נכללים ירידה בטווח התנועה ,חולשה, רעד או דיסטוניה, שינויים טרופיים בעיר, ציפורנים ותשעורת.

ולבסוף שלילת אבחנה אחרת המסבירה את צירוף התלונות והממצאים.

בדיקות עזר כמו אולטרסאונד יעילות בעיקר בשלילת אבחנות אחרות כמו פקקת בוורידים עמוקים (DVT). מיפוי עצמות יכול להדגים קליטת יתר אך אינו ספציפי לCRPS ואינו נדרש לאישוש האבחנה.

טיפול: בהיעדר וודאות לגבי מנגנון המחלה, אין דרך טיפול יעילה מוכחת. מטרת הטיפול היא להפחית כאב ולשפר תפקוד. מקובלת היום גישה מולטי-דיסציפלינרית הכוללת טיפול רפואי, ליווי פסיכולוגי, תרגול פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. מקובל להניח, כי טיפול אגרסיבי מוקדם (פחות מ 6 חודשים מתחילת המחלה) ימנע התפתחות כאב כרוני משמעותי.  הטיפול המוקדם כולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וטפול בתרופות להפחתת כאב. בטיפול בכאב ב CRPS בשלב המוקדם נמצאה יעילות לקורטיקוסטיראידים ולביפוספונטים. אין הוכחה כי תרופות לטיפול בכאב נוירופאתי יעילות ב CRPS. גם היעילות של NSAID בהפחתת כאב ב CRPS לא הוכחה.

מטרת טיפול במסגרת פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, היא לעודד את השימוש בגפה ולהפחית את הכאב המופיע בשימוש בגפה.

לגבי טיפול פסיכולוגי, אמנם רק מחקר אחד ברמה גבוהה חקר מהי היעילות של טיפול זה ב CRPS, אך נמצא כי הטיפול הפסיכולוגי יעיל בתסמונות כאב כרוני אחרות ולכן התערבות פסיכולוגית בהחלט מומלצת ב CRPS. המטרה היא לאפשר למטופלים לאמץ אסטרטגיות טיפול עצמי, להקנות תחושה של שליטה על הכאב, לפתח מטרות טיפול ריאליסטיות והבנה לגבי המחלה בה הם לוקים.

מומלצת מאד הפנייה מוקדמת למרפאות כאב. במרפאות אלו ניתן להוסיף טיפול תוך ורידי, משאבות להזרקת חומרים לתעלת השדרה, חסמי עצב אזוריים (Nerve Block) חסמי עצבים סימפטטיים וסימפטקטומיות כירורגיות.

פרוגנוזה: מקובל להניח כי במרבית הלוקים בתסמונת חלה החלמה מלאה, אך מסגרת הזמן אינה ידועה. עם זאת קיימים מקרים בהם אין החלמה, החולים מפתחים כאב כרוני וסובלים נכות קשה.

הסיכון להחמרה ב CRPS מוגבר במעורבות גפה עליונה וב CRPS קר. עוד נמצא כי לחץ נפשי גבוה, בשילוב עם פציעה גופנית, עלול להחמיר את התלונות. בנוסף, אי שימוש בגפה, מנגנון ידוע של הימנעות מכאב, מחמיר את הסימפטומים הקשורים ב CRPS.

Lloyd ECO. Dempsey B. Romero L. Complex regional pain syndrome. Am Fam Physician. 2021 Jul ;104(1):49-55.

הערות העורך: חשיבותה הרבה של תסמונת CRPS היא באבחנה המבדלת. איחור באבחנת CRPS ובתחילת הטיפול, עלולים לגרום סבל רב למטופל עד כדי נכות קשה לצמיתות. עלינו המטופלים מוטלת החובה לשלול תמיד אפשרות של תסמונת זו כאשר מטופלים מתלוננים על כאב מעבר לפרופורציה יחסית לגורם הכאב. האבחנה מתבססת על אנמנזה (ונדרשת סבלנות רבה בניסיון לאתר את האירוע שגרם לתחילת הכאב ובתיאור של החולה לגבי התסמינים). בדיקה גופנית עדינה וזהירה (שוב סבלנות רבה, היפראלגזיה גורמת לרתיעה של המטופל מכל נגיעה). ואם חשדנו באבחנה זו, אןI נדרשות בדיקות עזר מיוחדות. חשוב להפנות את המטופל מוקדם ככל האפשר למרכזי CRPS או למרפאות כאב לתחילת טיפול מוקדם ככל האפשר.

 

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<