מאמרי מערכת

קרעים בשרוול המסובב (RC-Rotator cuff): פתולוגיה וטיפול שמרני/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

23/06/2018

השרוול המסובב מורכב מ 4 גידים. תפקידו העיקר הוא לייצב את ראש ההומרוס בגלנואיד ולתרום לתנועה בכתף. 4 שכבות מקיפות את מפרק הכתף. השטחית ביותר היא שרירי הדלתואיד והפקטורליסים. השכבה הבאה כוללת מספר מבנים שאינם שרירים: הפסיה הקלוויקופקטורלית, הגיד המשותף של הראש הקצר של הביצפס והקוראקוברכיאליס וליגמנט הקוראקואקרומיאלי. השכבה השלישית מורכבת מגידי השרוול המסובב והשכבה העמוקה ביותר מקופסית הכתף.

4 הגידים של השרוול המסובב יוצרים מעטפת בלתי מושלמת שמתחילה בשכמה ונאחזת בגבשושיות של עצם הזרוע. המעטפת אינה מושלמת, כיוון ששני מבנים אנטומיים  הקורקואיד וגיד הביצפס הארוך, עוברים דרכה. לגבשושית הגדולה בחלקה העליון והאחורי מתחברים הסופראספינטוס, אינפראספינטוס וטרס מיינור. לגבשושית הקטנה מתחבר גיד הסובסקפולריס. במרווח בין הסובסקפולריס והסופראספינטוס  נמצאים הגיד הארוך של הביצפס, קופסית המפרק בחלקה הקדמי, והליגמנט הקוראקו-הומרלי המתאחד עם הקפסולה הקדמית ומתחבר לגבשושית הקדמית.

פתולוגיה: פגיעות השרוול הסובב שכיחות למדי. ניתן לחלקן לטראומתיות ולא טראומתיות אינטרינסיות וחיצוניות.

קרעים טראומתיים משניים לעיתים תכופות. לפריקת כתף או חבלה. פגיעות אינטרינסיות מתייחסות לגורמים הפוגעים בשלמות הגידים כגון סכרת, מחלות ריאומטיות, מחלות רקמת חיבור (מרפן למשל) וגיל מתקדם.

פגיעה אקסטרינזית מכוונת לפגיעה בגידים בשל גורמים חיצוניים למשל מצבי צביטה, בהם הגיד מתחככים במעבר הקוראקו אקרומיאלי. חיכוך חוזר זה יכול להביא לתגובה דלקתית בגיד עצמו, ליצירת אוסטיאופיטים במפרק אקרומיוקלוויקולרי, ו/או להסתיידויות בליגמנט הקורקואקרומיאלי. מבנה מעוקל של האקרומיון יכול להוות גורם סיכון לצביטה.

צביטה גורמת לכאב, אשר בתורו גורם להגבלת תנועה ופעילות וכך אמור להתאפשר ריפוי של הגיד. אבל, כאשר הצביטה ממשיכה, תהליך הריפוי נפגע ועלול להיגרם קרע חלקי או מלא של הסופראספינטוס. זהו בד"כ הגיד הראשון להיפגע, אך הפגיעה לאחריו יכולה להמשיך לאינפראספינטוס ולטרס מיינור קרע נרחב עלול לגרום לארטריטיס של מפרק הכתף:RCA Rotator cuff arthropathy. הסיבה לכך היא, שבקרעים נרחבים מתרחשת נדידה עליונה של ראש ההומרוס, המשנה את הביומיכניקה של מפרק הכתף וגורמת לשחיקת סחוס כרונית.

למרות האמור לעיל, כרבע ויותר מפגיעות השרוול המסובב הינן אסימפטומטיות.

עקרונות טיפול: בד"כ קרעים אקוטיים סימפטומטיים מהווים בעיה דחופה ומטופלים בניתוח מוקדם, בעיקר בצעירים. הדעות חלוקות כאשר מדובר בקרעים כרוניים, אך הרוב סבור כי יש לתת אפשרות לטיפול שמרני תחילה.

להלן שאלות מפתח לפיהן מוחלט על דרך הטיפול בקרע כרוני

1.      האם הקרע סימפטומטי?

2.      מה גודל הקרע?

3.      מהם מחלות הרקע של המטופל?

4.      האם צפוי תפקוד טוב לאחר ניתוח?

5.      האם קיימים שינויים ניווניים במפרק הכתף?

6.      מהו הטיפול השמרני הסביר ומה הסיכוי להשיג שיפור בדרך זו?

אמנם במחקרי אוכלוסייה נרחבים, נמצא כי ברבע עד מחצית מהמקרים בהם נמצאה פתולוגיה בשרוול המסובב, הנבדק אסיפטומטי, אך במערכת הקלינית הבירור מתבצע לא אקראית, אלא על מנת לברר סיבת כאבים. עם זאת יש לזכור כי אין אנו מטפלים בתוצאות הדמייה אלא במטופל - באדם. ולכן גם אם נמצא קרע ב על קול או ב MRI, יתכן כי סיבת הכאב אחרת. באבחנה המבדלת כגורמים לכאבי בכתף יתכנו כתף קפואה אידיופאתית, כאב שמקורו ב ACJ, ארטריטיס ראשוני במפרק גלנוהומרלי. מעניין לציין כי כאב שמקורו בצוואר אינו מחקה כאב שמקורו בפתולוגיה ב RC. 

בתרשים הזרימה עליו מומלץ, נעשית הפרדה עיקרית בין קרא אקוטי לכרוני. בקרע אקוטי, כאשר המטופל מעל גיל 65 ומועמד אפשרי לטיפול כירורגי, העדיפות להחלפת שלמה של מפרק הכתף. בין שאר הגורמים התומכים בטיפול כירורגי נמצאים קרע אקוטי, גיל צעיר, קרעים לכל רוחב הגיד, מטופלים המשתמשים בכיסאות גלגלים וכן מטופלים זקנים הלוקים בפריקות חוזרות

טיפול שמרני מועדף כאשר מדובר בהתלקחות מחלה של ה RC (Acute on chronic), בנוכחות הסננה שומנית של הגיד או באטרופיה של השרירים

 

קיים חוסר הסכמה לגבי הטיפול המומלץ בקרע אסימפטומטי של ה RC או כזה הגורם לתסמינים קלים בלבד. בהמלצה על הימנעות מטיפול בקרע חלקי, קיים החשש כי הקרע יחמיר, עלול להגיע למצב שיהיה בלתי ניתן לתיקון או יגרום ל RCA. במקרים בהם הקרע אינו ניתן לתיקון ראשוני הטיפול מורכב יותר וכולל חיבור בעזרת "טלאי", שחזור של קופסית המפרק, העברות גידים ואף החלפה שלמה של מפרק הכתף. לכן במקרים בהם הוחלט לא לתקן קרעים קטנים ב RC, מומלץ מעקב, על מנת לאתר החמרה של הקרע כאשר עדיין הינו בר תיקון.

טיפול שמרני: כאן נכללים טיפול ב NSAID, פיזיותרפיה, הזרקות סטירואידים ובלוקים עצביים. בבחירת טיפול שמרני, יש לזכור כי בין הגורמים העלולים לגרום להחמרת הקרע נכללים קרע בינוני (1-3 ס"מ) קרע לכל רוחב הגיד, עישון, גיל מעל 60 שנה והסננה שומנית של ה RC.

פיזיותרפיה:  מהווה קו טיפול ראשוני בקרעי  RC וכן בטיפול אחר ניתוחי, למרות שאין מחקרים באיכות טובה התומכים בגישה זו. העיקרון בטיפול הוא שיקום התפקוד של מפרקי הגלנווהומרל וסקפולו-טורסיק ע"י חיזוק שרירים, שיפור יציבה ושחזור הציר הביומיכני במפרקים אלו.

טיפול  ב NSAID: פעילותם העיקרית היא הפחתת כאב והקטנת תגובה דלקתית. יעילותם הוכחה במקרי קרעים של RC בעיקר בהפחתת כאב בטווח הקצר. לאור תופעות הלוואי והאינטראקציה עם תרופות אחרות, מוטב שהרופא הראשוני ולא האורתופד ימליץ על נטילת תרופות ממשפחה זו.

הזרקות סטירואידים: אלו מהוות אמצעי אבחנתי וטיפולי יעיל למדי, ומקובלים כקו שני בטיפול שמרני בפתולוגיות של RC לאחר פיזיותרפיה. הזרקות אלו מקלות על הכאב ומאפשרות למטופל ליטול חלק פעיל בפעילות הפיזיותרפיה ללא מגבלת הכאב. במקרים בהם ההזרקה אינה עוזרת כלל, יתכן כי מדובר באבחנה שגויה או הזרקה למקום שאינו מקור הפתולוגיה. במטא-אנליזות נמצא כי הערך העיקר בהזרקות אלו הוא לטווח המיידי והקצר.

הזרקות PRP (Plaelet -rich plasma): לטסיות תפקיד בגיוס תאים המפרישים גורמי גדילה המעורבים בתהליכי ריפוי. בסקירות ספרות עדיין לא הוכחה יעילותם במצבי צביטה, כטיפול ראשוני או כמחישים ריפוי לאחר תיקון כירורגי.

חסימות עצביות או הרס סעיפי עצב: למטופלים הלוקים בפתולוגיה קשה של RC וארטרופתיה, כאלו בהם טיפול שמרני לא צלח, אך אינם מועמדים או מסרבים לטיפול כירורגי, יש לשקול הפחתת כאב ע"י טיפול ישיר בעצב הסופראסקפולרי. עצב זה הוא העיקרי המעצבב תחושתית את קופסית מפרק הכתף. כאשר הזרקות מקומית לעצב מסייעות בהפחת הכאב, ניתן לשקול הרס של סעיף העצב ע"י גלי רדיו.

לסיכום: מחלה השרוול המסובב שכיחות יחסית. מגוון הטיפולים השמרניים נרחב אך אין די מחקרים באיכות גבוהה המצביעים על עדיפות שיטה מסויימת לעומת אחרת או עדיפות של טיפול כירורגי על טיפול שמרני.  

Aboelmagd T. Rees J. Gwilym S. Rotator cuff tears: pathology and non-surgical management. Ortop Trauma. 2018; 32:3 159-164

הערות העורך: שתי הערות שכמו נבלעו במאמר שבו את לבי, האחת,  אין מטפלים בתוצאות ההדמייה אלא במטופל. פנה אלי ידיד וותיק, פנסיונר המבלה את ימיו בבריכה, השחייה עבורו היא טעם החיים. התלונן על מעט כאבים בכתף. פנה לאורתופד, אשר שלח לבדיקת על קול. בעל קול נמצא קרע חלקי של גיד סופראספינטוס. המטופל סירב לכל טיפול כירורגי והאורתופד המטפל שחרר אותו בהמלצה להפסיק כל פעילות שחייה. מסתבר כי הכאבים היו קלים בלבד, ידידי ממשיך לשחות מאז 6 שנים ללא כל מגבלה. יש לזכור, לפתולוגיות של השרוול המסובב הנחשפות בבדיקות הדמייה, אין תמיד קורולציה לתמונה הקלינית של המטופל ולא תמיד מחייבות התייחסות מחמירה.

וההערה השנייה: הניחו את הטיפול בתרופות NSAID לרופא המטפל. תופעות הלוואי, אינטראקציה ביו תרופות ומחלות רקע אינן תמיד ידועות לאורתופד הממוצע ויש להניח לכן לרופא הראשוני המכיר את המטופל להמליץ על טיפול תרופתי מסוג זה. בעיק כשמדובר במטופלים מבוגרים, אלו הנוטלים תרופות אול לוקים במחלות כרוניות.

מידע נוסף לעיונך

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני