מאמרי מערכת

שברי שורש יד באוכלוסייה מבוגרת/מאת ד''ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

03/02/2020

שברי רדיוס דיסטלי שכיחים מאד בקרב האוכלוסייה המבוגרת מעל גיל 65 שנים. הטיפול האופטימלי בשברים אלו באוכלוסייה זו עדיין אינו מוסכם. גיל מעל 65 שנים נמצא כמשתנה בעל השפעה על אי יציבות, חיבור בעמדה לקויה וכשלון טיפול שמרני בשברים אלו. למרות זאת, למטופלים מעל גיל 65 שלקו בשבר זה, תפקוד משביע רצון למרות חיבור בעמדה לקויה.

הנטייה לנתח שברי רדיוס דיסטלי ולבצע החזרה סגורה וקיבוע פנימי עולה גם בקבוצת גיל זו. נמצא כי העמדה הרנטגנית טובה יותר וכוח האחיזה משופר לעומת טיפול שמרני ,אבל מספר הסיבוכים לאחר הניתוח גדול יותר בקרב האוכלוסייה המבוגרת. בנוסף,  לא נמצא הבדל משמעותי ברמת התפקוד בתוצאות בין שברים שטופלו שמרנית לבין אלו שטופלו בהחזרה פתוחה וקיבוע ב KW.

מטרת המחקר הייתה לזהות מהן הגישות בארה"ב בטיפול בשברים אלו באוכלוסייה מעל גיל 65 שנים. נבחנו טיפול שמרני הכולל החזרה סגורה וקיבוע בגבס, לעומת טיפול כירורגי הכולל החזרה סגורה וקיבוע ב KW (CRPP) קיבוע חיצוני או החזרה פתוחה וקיבוע פנימי (ORIF). מטרה משנית הייתה להעריך מהם הסיבוכים הנובעים משיטות הטיפול השונות.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי. המטופלים גויסו על פי רישומי תביעות של ביטוחים רפואיים. תנאי הסף להיכלל במחקר היו מטופלים מעל גיל 65 שנה, שטופלו בשברים ברדיוס דיסטלי בין השנים 2009-2014. טיפול כירורגי שניוני הוגדר עבור שברים שטופלו תחילה שמרנית ולאחר 3 חודשים עד שנה טופלו כירורגית . טיפול כירורגי כלל CRPP, ORIF או קיבוע חיצוני. לגבי כל מטופל נסקרו פרטים דמוגרפיים וכן מחלות רקע.

הערכת התוצאות הייתה על פי סיבוכים 3 חודשים ושנה לאחר השבר, כולל פעולות נוספות לייצוב השבר או לטיפול בסיבוכים הנובעים מהשבר, כמו למשל תסמונת תעלה קרפלית, אי יציבות מפרק רדיואלנרי ועוד.

תוצאות: נמצאו 13713 אירועים של טיפול בשברי רדיוס דיסטלי בגילאים מעל 65 שנים. הגיל הממוצע של המטופלים היה 75.4 שנים, הרוב נשים לבנות. 72% מהשברים טופלו שמרנית. מבין אלו שטופלו כירורגית הרוב היו CRPP  (3010 מטופלים) 473 עברו ORIF ו257 טופלו בקיבוע חיצוני.

שכיחות הטיפול בORIF ופלטה וולרית גדלה משמעותית במהלך תקופת המחקר (ב 2014 478 מקרים לעומת 265 מקרים ב 2009). הטיפול במטופלים שלקו במחלות רקע משמעותיות היה ברוב המוחלט שמרני

שכיחות הסיבוכים הנובעים מהשבר תוך 3 חודשים הייתה נמוכה מאד 3.65% בלבד, ולא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות. סך הסיבוכים תוך שנה, היה גבוה יותר בקרב מי שעברו טיפול כירורגי, 30.75% לעומת 23.62% במי שטופלו שמרנית.

הסיבוך השכיח ביותר במעקב שנה היה נוקשות. שכיחות סיבוך זה הגיעה ל 11.5% והייתה גבוהה יותר משמעותית לאחר טיפול כירורגי.

דיון: שיטת הטיפול המיטבית בשברי רדיוס דיסטלי בקבוצת הגיל המבוגרת שנויה במחלוקת. במחקר זה בולטת נטיית האורטופדים לטפל שמרנית בעיקר במי שסבלו ממחלות רקע הכוללות מחלות קרדיוווסקולריות, סכרת, סרטן ודמנציה. סך הסיבוכים באוכלוסיית המחקר היה ב 90 ימים ראשונים 3.65% ובשנה ראשונה 25.57%. סוג הטיפול – שמרני או כירורגי לא שינה מבחינת שכיחות סיבוכים סיסטמיים, אבל סיבוכי גפה עליונה במהלך השנה הראשונה היו שכיחים יותר בקרב הקבוצה המנותחת. מבחינת הסיבוכים הסיסטמיים, למרות שכיחותם הנמוכה, תוצאתם עלולה להיות חמורה. בין 5 הסיבוכים השכיחים נמצא טרומבוזיס בוורידים עמוקים. לפיכך חובה לדבוק באוכלוסייה זו בפרוטוקולים קבועים של טיפול, בעיקר לנוכח מחלות רקע.

נמצא כי בקבוצת גיל מעל 65 שנים חיבור השבר בעמדה לקויה, אינו פוגע בהכרח בצורה משמעותית בתפקוד. זאת למרות ירידה בכוח האחיזה וירידה בטווח התנועה. הנטייה לטיפול שמרני מתחזקת גם לנוכח אחוזי סיבוך גבוהים יותר לאחר טיפול כירורגי.

הסיבוך השכיח ביותר מבחינה גפה עליונה היה קשיחות (Stiffness) של האצבעות, שורש היד או האמה. בהתאם לכך, עיקר תשומת הלב ניתנת כעת לא למנח רדיוקרפלי אלא לשביעות הרצון של המטופל מהתפקוד הכללי של הגפה.

שכיחות הקשיחות בקרב המנותחים הגיעה ל 16% לעומת 9.8% בקרב מי שטופלו שמרנית. עוד מעניין לציין כי הסיבוך המקומי השכיח ביותר היה CRPS (9.6%).

שכיחות פעולות כירורגיות משניות, הנובעות מהשבר, היה גדול יותר משמעותי בקרב מי שלא נותחו (19.1% לעומת 6.9%). אבל אין מספיק מידע ממנו ניתן להסיק מה הסיבה לריבוי הפעולות לאחר טיפול שמרני והאם טיפול כירורגי מוקדם מייתר את הצורך בפעולות נוספות.

לסיכום: בגילאים 65 שנים ומעלה רוב השברים ברדיוס הדיסטלי מטופלים שמרנית. טיפול זה מועדף בעיקר בקרב הסובלים ממחלות רקע מורכבות. טיפול שמרני כרוך בפחות סיבוכים במעקב שנה לעומת טיפול ניתוחי. טיפול ניתוחי משפר את תוצאות עמדת השבר וממצא זה מקטין את הצורך בניתוחים נוספים הקשורים לשבר

DeGeorge BR. Van Houten HK. Mwangi R. Sangaralingham LR. Larson AN., MD, Kakar S. Outcomes and Complications in the Management of Distal Radial Fractures in the Elderly. J Bone Joint Surg Am. 2020;102:37-44

 

הערות העורך: עוד ראייה לכך שהצילום אינו חזות הכל והמטופל אינו רק שורש יד שבור. לעיתים כשאנו בודקים קשיש או קשישה, שנפלו וחבלו את שורש היד, אנו מתרכזים בצילום, מצקצקים בלשון לנוכח העמדה הלקויה של השבר, מנסים אולי החזרה סגורה וכשהרדוציה אינה אופטימלית, מסבירים כבר על אופציה כירורגית. מתכננים שיטות קיבוע ומתרכזים בעיקר בממצאי הצילום. אז יפה להיזכר: גם כאשר עמדת השבר אינה אופטימלית, התפקוד בהחלט יכול להיות מספק ושביעות רצון המטופל מהתפקוד גבוהה. מעבר לכך, אחוז הסיבוכים לאחר טיפול כירורגי גבוה יותר, אז הבה נשמור אופציה זו למקרים הקשים ממש.       

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2020 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<