יעל בארי , עורכת מדור סיעוד

נוכחות הפרשה מוגלתית בשתן pyuria באנליזה של השתן היא בעלת רגישות גבוהה 95% אך באופן יחסי סגוליות נמוכה 71% לזיהום.

בדיקת שתן בסטיק משמשת ברוב המקרים במקום בדיקת שתן לכללית ותרבית, עקב כך ששיטה זו זולה, מהירה, ונוחה יותר. בדיקת שתן בסטיק הינה מדויקת ביותר. בנוכחות ניטרטים או לויקוציטים התוצאה נחשבת לחיובית, עם רגישות של 75% וסגוליות של 82%.

רוב החולים הסובלים מסימנים מתמשכים ובדיקת שתן בסטיק חיובית יכולים להיות מטופלים ללא צורך בהשגת תרבית שתן, פרט למקרים בהם ישנם סימנים של דלקת בדרכי שתן עליונות או זיהום מורכב. תשובה שלילית בבדיקת שתן בסטיק אינה יכולה לשלול לחלוטין הימצאות דלקת בדרכי שתן כאשר הסבירות לכך טרם ביצוע הבדיקה הייתה גבוהה.

במקרים אלו מומלץ לשלוח שתן לתרבית. תרבית שתן הינה מוצדקת על מנת לזהות אורגניזם לא שגרתי או עמיד בנשים שהסימפטומים שלהן מתמשכים או חוזרים לאחר שבועיים עד ארבעה שבועות מתום הטיפול.

דיוק ממצאים בבדיקת תרבית שתן מאמצע הזרם midstream תלויה באופן שבו מוגדרת תרבית שתן חיובית. הקריטריון המסורתי הוא 100000 חיידקים במיליליטר שתן. הסגוליות היא גבוהה אך הרגישות היא רק 50% , הורדת הסף ל- 1000 חיידקים במיליליטר במקרים של נשים צעירות עם סימפטומים של ציסטיטיס מעלה את הרגישות באופן ניכר עם הפחתה מינימאלית בסגוליות.

הטיפול בציסטיטיס חריפה שאינה מורכבת על ידי יעוץ טלפוני עם המטופל בסביבה של ניהול טיפול בטוחה ויעילה. הפרוטוקולים המפורסמים כוללים רק נשים בסיכון נמוך שלא סבלו לאחרונה מדלקות בדרכי שתן, וכן אינן סובלות מסימפטומים של דלקת נרתיקית או של צואר הרחם. ובחלק מהמוסדות מדובר בנשים שגילן פחות מ 55. נשים שאינן מתאימות לקריטריונים אלו צריכות להיבדק בפועל.

טיפול

שלושה ימי טיפול ב- trimethoprim-sulfamethazole (רספרים) מביאים לריפוי מבחינה בקטריולוגית. (ביעור מוחלט של פתוגנים מהשתן) , בפרק זמן של שבעה ימים מתחילת הטיפול אצל 94% מהנשים לערך.

טיפול ארוך יותר 7-10 ימים אינו יותר יעיל בביעור הדלקת או במניעת הישנות ונקשר עם שיעור גבוה יותר של תופעות לוואי. טיפול במנה בודדת הינו פחות יעיל במידת מה מטיפול במשך שלושה ימים. טיפול במנה בודדת גורם לביעור הדלקת אצל 87% מהחולים ונקשר עם שיעור יותר נמוך של תופעות לוואי.

היעילות של trimethoprim דומה בין אם הוא ניתן לבד או בשילוב עם sulfamethazole .

ניתן לרשום אותו לחולים אלרגיים לסולפה sulfa. התרופה trimethoprim יכולה לגרום לרגישות יתר ולפריחה שבאופן אירוני מיוחסים לסולפה.

באזורים מסוימים כמו דרום ומערב ארצות הברית וכן דרום קליפורניה, נפוצה עמידות ל-

trimethoprim-sulfamethazole ומאובחנת ב18% מהפתוגנים המצויים בתרביות שתן של נשים עם ציסטיטיס חריפה. עמידות זו שכיחה בעיקר אצל חולים שקיבלו תרופה זו בששת החודשים הקודמים להופעת הדלקת הנוכחית.

אף על פי כן לפחות 50% מהנשים שסובלות מדלקת שמקורה באורגניזם עמיד, מטופלות באופן מוצלח ב- trimethoprim-sulfamethazole . ניתן לצפות לשיעורי ריפוי קליני ומיקרוביולוגי של 80%-85%, גם כאשר נפיצות העמידות מגיעה ל- 30%.

היעילות של ofloxacin (טריוויד) שווה ואף עולה על זו של trimethoprim-sulfamethazole, עם שיעור הישנות מחלה של 8%-9% שישה שבועות לאחר השלמת טיפול.

Fluoroquinolones אחרים הינם בעלי יעילות דומה, אך אין להתייחס לאף אחת מהתרופות מקבוצה זו כתרופה שתינתן בקו ראשון עקב עלות גבוהה בהרבה של התרופות בקבוצה זו, וכן עקב חשש לפיתוח עמידות חיידקית.

כאשר ישנה הוראת נגד למתן trimethoprim-sulfamethazole האלטרנטיבות הסבירות הן טיפול במשך שלושה ימים ב- ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin, lomefloxacin, gatifloxacin

התרופות מסוג Fluoroquinolones פעילות כנגד S. saprophyticus וכן רוב החיידקים מסוג גרם שלילי במערכת השתן, אך רק נגד 60%-70% כנגד entterococci.

Moxifloxacin מביא לריכוז שתן לא מתאים. אין להשתמש בו במערכי טיפול מסוג זה.

על אף שפחות מ- 5% מהחיידקים שמבודדים עמידים ל- nitrofurantion תרופה זו נחשבת פחות פעילה מ- trimethoprim-sulfamethazole או Fluoroquinolones כנגד חיידקים גרם שלילים אחרים מ- E. coli, וכן אינה פעילה כנגד proteusו- pseudomonas התרופה nitrofurantion נרשמת למשך שבעה ימים, וגורמת לעיתים קרובות לבעיות במערכת העיכול. Macrocrystalline formulation ניתן כל שש שעות, monohydrate macrocrstal נלקח פעמיים ביום וגורם לפחות סימפטומים במערכת העיכול.

התרופה nitrofurantion תיקח תפקיד חשוב יותר מתפקידה כעת במידה והעמידות ל- Fluoroquinolones תמשיך להתפתח או במידה ויוכח כי טיפול קצר יותר בתרופה זו הינו יעיל.

Fosfomycin tromethamine היא אפשרות נוספת הנלקחת כמנה בודדת של אבקה, אך עקב יעילותה הפחותה מזו של trimethoprim-sulfamethazole או מזו של Fluoroquinolones היא אינה יעילה כנגד S. saprophyticus וכן יקרה, יש לשקול את השימוש בה רק כאשר בלתי ניתן לרשום תרופות אחרות. יש להימנע מהשימוש ב- beta lactams (ampicillin amoxicillin) עקב שכיחות העמידות החיידקית לתרופות אלו ושיעורי ריפוי נמוכים.

יותר מ- 90% חשות הקלה בסימפטומים במהלך 72 שעות לאחר התחלת הטיפול האנטיביוטי. עבור חלק מהנשים הסובלות מקושי חמור במתן שתן השימוש בתרופה- phenazopyridine (סדורל) או uristat במשך יום עד יומיים, עשוי להביא להקלה בסימפטומים. תרכובת זו זמינה כעת על בסיס של תרופה OTC (שאין צורך במרשם מרופא על מנת לקבלה), עקב כך ישנו חשש שחלק מהנשים שלוקחות תרופה זו במקרה של קושי במתן שתן לא יפנו לטיפול רפואי. תופעות הלוואי כוללות הפרעות במערכת העיכול, כאבי ראש, תגובה המוליטית ( בחולים עם חסר ב- glucose-6-phosphate dehydrogenase) ובמקרים נדירים נפרוטוקסמיה.

פילונפריטיס חריפה שאינה מורכבת

חלק מהנשים הבריאות בדרך כלל שאינן בהריון וסובלות מסימנים של פילונפריטיס חריפה (כולל חום, צמרמורות, וכאב צידי) יכולות להיות מטופלות באופן מרפאתי בצורה בטוחה, אם אין להן גורמים הקשורים בזיהום מורכב בדרכי שתן עליונות, או סימנים של זיהום סיסטמי.

נשים אלו יכולות לקבל תרופות הניתנות דרך הפה, וניתן לקיים מעקב צמוד אחרhttps://www.e-med.co.il/emed/new/admin/CatList.asp?CatName=אחיות-סיעוד&CatID=9&InCat=;9;19; מצבן.

עבור חולות אלו מומלץ טיפול של 14 יום ב- Fluoroquinolones או ב-trimethoprim-sulfamethazole אם האורגניזם רגיש לתרופה. נשים עם פילונפריטיס חריפה שאינן עונות על הקריטריונים שפורטו לעיל צריכות להיות מטופלות בבית חולים בתרופות אנטיביוטיות הניתנות דרך הוריד לפחות בשלב הראשוני.

מעקב והערכה

אין צורך בתרבית שתן כמעקב שגרתי לאחר טיפול בציסטיטיס, גם בנשים עם הישנות ספורדית, אלא אם הסימנים אינם חולפים. אין סיבה לשלוח לבדיקות כמו אולטרא סאונד, C.T, פילוגרפיה, או ציסטוסקופיה ברוב המקרים, כיוון שבדיקות אלו מגלות לעיתים רחוקות פגם שניתן לתקנו בהעדר אינדיקציות אחרות כמו דם בשתן באופן מתמשך.