מאמרי מערכת

דרמטולוגיה ברפואה הראשונית - המרצה ד'ר אבנר שמר רופא עור בכיר ביח תל השומר

18/08/2002

מבנה העור כולל שכבת אפידרמיס. שכבת הקרטין היא השכבה החיצונית ביותר ואילו שכבת הבסיס היא השכבה העמוקה ביותר של האפידרמיס. השכבה האמצעית היא הדרמיס ובתוכה ישנם בלוטות חלב, זקיקי שערה, שריר זוקף השערה, כלי דם שמזינים את השערה וכדומה. זקיקי השיער עטופים באפידרמיס ולכן במקרים של כוויות בשטחים קטנים אפשר לעיתים לוותר על השתלת עור. זה נובע מהעובדה שהאפידרמיס צומח מהיקף זקיקי השיער הממוקמים די עמוק בדרמיס וממלא את השטח שניזוק. במקרים שבהם הכוויה מתפרשת על פני שטח מאוד גדול או בחשד להתפתחות זיהום מבצעים השתלת עור.

קרטניזציה- הקרטין הוא סוג של חלבון שאינו תפקודי הנוצר בתהליך הקרטניזציה. הקרטין מאבד מהגרעיניות שלו ככול שהוא מתקדם מעבר לשכבה הבסיסית של העור כלפי שכבת הקרטין. תאי העור המתקרנים לכוון שכבת הקרטין נותרים ללא גרעין והם חדלים מלתפקד כתאים חיים.

במחלת הפסוריאזיס ישנה הפרעה בתהליך הקרטניזציה המתבטאת ביצור עודף של קרטין וקצב נשירה מואט של הקשקש. באדם הבריא קצב יצירת הקשקש שווה לקצב נשירתו. בנוסף בפסוריאזיס קיימים מרכיבים דלקתיים בעומק הדרמיס.

לעור קצב התפתחות שונה בהתאם לאדם, לגיל ולאזור בגוף.

הגדרות לנגעים ראשונים או משניים

כתם- אין שינוי במבנה העור, בקורנרקטורה שלו. השינוי הוא בצבע העור בלבד. דוגמא לכך היא ויטיליגו, או Beckers nevus (שומת עור מולדת)

רובד- שינוי בצבע העור עם קשקש. דוגמא לכך היא פטריאזיס ורסיקולור (פטריית שמש).

Papuleקשרית. התרוממות סולידית של האפידרמיס בקוטר 2\1 ס"מ עד 1 ס"מ (כפי שמקובל באירופה). מעבר לקוטר זה מדובר ברובד.

פלאק- רובד שקוטרו מעל 1 ס"מ.

קישריות יכולות להתמזג ולהיהפך לפלאק. במחלת הפסוריאזיס הקשריות מתחברות לרבדים.

פסוריאזיס- פסורה=גרד. ספחת. במחלה זו הגבולות חדים להבדיל ממחלה אלרגית בה הגבולות אינם חדים. הפסוריאזיס היא מחלה שכיחה בעולם. כ3%-2% מאוכלוסיית העולם לוקים בה. עם ההתרחקות מקו המשווה פוחתת שכיחות המחלה.

50%-80% מהחולים סובלים מגרד. המחלה מהווה על פי רוב בעיה קוסמטית.

10%-15% מהחולים, סובלים בנוסף מכאבי פרקים בדרגות חומרה משתנות (קלה, בינונית, קשה, קשה ביותר)

פסוריאזיס ארטרופטי הוא מצב שהעצם נספגת והעצמות מתקצרות ומתעוותות. במחלה זו יש HLA-B27. המחלה גורמת לפגיעה קשה באיכות החיים.

באפרכסת האוזן כאשר יש קשקש בחלק העליון האחורי מדובר בדרך כלל בפסוריאזיס. קשקש המופיע באמצע האפרכסת מדובר בדרך כלל בסבוראה. קשקש המופיע בחלק התחתון של האוזן מדובר בדרך כלל באטופיק דרמטיטיס. פסוריאזיס היא מחלה שעד כה אינה ניתנת לריפוי מלא אך ניתן להביא להטבה. חשוב שהחולה יגיע לטיפול עם ציפיות מציאותיות.

תרופות המחריפות פסוריאזיס: Lithium, B blockers, indomed, calcium blocker . מצבי מתח עלולים להחריף פסוריאזיס. קיים קשר בין מתח להחרפה של פסוריאזיס.

המחלה מופיעה באופן קלאסי במרפקים ובברכיים. ישנה צורת פסוריאזיס גיאוגרפית, דמוית מפה, אנולרית דמוית טבעות, גוטייט= guttate psoriasis דמוית טיפות.

חוקרי המחלה הראשונית במאה ה-19 מצאו קשר בין גוטייט פסוריאזיס לבין דלקת חיידקית סטרפטוקוקלית (הסימנים הקלינים היו טיפות בקוטר 3-4 מ"מ בגו-גב+בטן+חזה). במקרה זה טיפול אנטיביוטי ב- rafapen מרפא בדרך כלל את המחלה.

צורות נוספות של פסוריאזיס הן: pitting בציפורנים. באופן קליני מדובר בנקודות הנראות כשקערוריות בציפורן. ב- 95% מהמקרים מופיע עם פסוריאזיס בגוף וב- 5% מופיע בציפורן בלבד ללא מעורבות עור הגוף.

צורה נוספת היא oil spot דמוי כתם שמן על הציפורן, בצבע צהוב הדומה לגריז.

Onycholysis הציפורן מתרוממת ממיטתה עם או ללא פטרייה. ציפורנים פסוריאטיות מהוות קרקע מזון טובה לפטריות. פוסטולאר פסוריאזיס הגוף מתמלא בפוסטולות של מוגלה. ישנה צורה מסכנת חיים של פסוריאזיס בשם: אריתרודרמה פסוריאזיס.

טיפול לפסוריאזיס 

מקומי, סיסטמי, פוטו-תרפיה.

טיפול מקומי: מתן סטרואידים מביא להטבה אך בהפסקת הטיפול ישנה התפרצות. לכן רצוי לתת מינון נמוך ככול האפשר של סטרואידים במשחה. הידרוקורטיזון 1% היא המשחה החלשה ביותר לעומתה בטא קורטן החזקה פי 360, דרמלר פי 100, אולטרלן פי 70, קומגיס פי 250, דרמובט פי 1869 ובמשחה פי 5000. כשהמשחה היא עם פלואוריד ישנה העצמה של השפעת הקורטיזון.

טיפול בזפת: משחת Alphosyl לא מכילה סטרואידים, קיימת צורה המכילה סטרואידים HC (הידרוקורטיזון).

שימוש בסליציליק אסיד 10% לשם קילוף הקשקש.

פוטו-תרפיה- קרני השמש פוגעות ב- DNA . קרני UVA חודרות יותר לעומק וקיימות בים המלח. מנגנון הפעולה הוא שבירת ה-DNA הפגום.

במקרים קשים ניתן לתת ציקלוספורין או מטוטרקסט. לעיתים נעשה שימוש ברטינואידים

עם פסורלן, עם או ללא UVA

Noduleקשר. תהליך אינטראדרמאלי שגורם להתבלטות בין הדרמיס לאפידרמיס כמו למשל המנגיומה.

Pustuleאגם מוגלה קטן באפידרמיס. שלפוחית שהתמגלה. אם תיקרת השלפוחית רופסת, רכה מדובר בפוסטולה שטחית, תקרת שלפוחית קשה מרמזת על פוסטולה עמוקה.

Folliculitisזיהום של זקיק השערה וסביבתה שיכול להיות שטחי או עמוק.

במיגול ישנה שערה אם היא נתלשת בקלות מדובר בצורה עמוקה, אם היא נתלשת בקושי מדובר בצורה שטחית.

Herpes simplex

שלפוחיות המופיעות בקבוצות על פי סיבי העצב שמספקים את העור. אבחנה מבדלת הרפס זוסטר. הרפס סימפלקס מופיע בגבול בין החלק היבש לרטוב סביב הפה. מחלה שבאה וחולפת כל חודש עד חצי שנה.

Herpes zoster שלבקת חוגרת. אותו וירוס שמחולל אבעבועות רוח, לכן מופיע היכן שבעבר היה ריכוז גבוה יותר של אבעבועות למשל בחזה, חצי פנים. 10% מכל החולים באבעבועות רוח יפתחו הרפס זוסטר החיסון נגד אבעבועות אינו מונע זאת.

חלק מהאנשים סובלים מ- post herpetic neuralgia כאבים המופיעים מספר ימים לאחר שההרפס חלף. בילדים התלונה על כאב בהרפס זוסטר פחות שכיחה והם סובלים יותר מגרד. הטיפול הוא אנטי חיידקי ואנטי וראלי באופן משולב. להרפס סימפלקס יש לתת משחת זובירקס. רצוי להימנע ממתן משחת סינטומיצין או וירומרף כיוון שאילו גורמות ל-contact dermatitis .

Bullaשלפוחית גדולה.

Urticaria- פריחה בעלת אופי גלי. סרפדת. בצקת של הדרמיס העליון. אורטיקריה מחולקת למצב חריף וכרוני. ההבדל הוא במשך זמן המחלה. מעל שישה שבועות מדובר במהלך כרוני. מקובל לא לעשות בירור במקרה חריף. במידה והתופעה נמשכת מעל שישה שבועות הדעות חלוקות בנוגע לבירור. ב- 97% מהמקרים בבירור לא נמצא דבר וב- 3% מהמקרים שבהם ישנו ממצא כל שהוא בבירור אין לו קשר לטיפול.

הבדיקות המבוצעות הן: ספירת דם בדרך כלל יש אאוזינופיליה. אנמיה מחוסר ברזל יכולה לגרום לאורטיקריה. בנוסף לוקחים סרולוגיה: ANA anti nuclear anti body- נוגדנים כנגד מרכיבי גרעין, אם קיימים בודקים איזה, צואה לדם סמוי לגילוי ממאירות במערכת העיכול, פרזיטולוגיה במערכת העיכול, צילום חזה לגילוי שחפת סמויה, צילום פנימי של השיניים לגילוי pridental abscess , TSH לגילוי היפר או היפותירואידיזם.

אורתיקריה מבחינה קלינית מציגה רוודים בצקתם מורמים על שטח העור המופיעים בבוקר וחולפים בערב. זאת עקב הרמה האנדוגנית של קורטיזול שנמצא בבוקר כגורם משפר.

Red dermatographism שייך לאורתיקריה שבה שריטה גורמת לעור לקבל גוון אדום. White dermatographism מופיע בAtopic dermatitis שבה שריטה גורמת לעור גוון אדום לבן או ורוד. 90%-85% מהחולים מחלימים באופן ספונטאני במהלך חמש שנים.

Scale –קשקש. בפסוריאזיס ישנו קשקש בצע כסף.

פיטריאזיס רוזאהפטריאזיס בלאטינית=קילוף עור. רוזאה=שושנה ורודה. הנגע מתקלף בכיוון החוצה כמו ורד שניפתח.ישנו נגע גדול –mother patch מבשר לאחר שבועיים המחלה מופיעה בגוף. המחלה חולפת מאליה לא טיפול תוך 6-7 שבועות. מופיע פעם בחיים בלבד ללא הישנות. ב- 99% מהמקרים הנגעים מגרדים. ישנו קשר לוירוס הרפס סוג 7.

אמפטיגו 

נגרם על ידי חיידק סטרפטוקוק סוג A. מחלה מדבקת מאוד, בעיקר סביב הפה, ידים, ורגלים. המחלה יכולה לפגוע במקומות שונים בגוף. הנגעים הם דמויי "פצעי חול".

צורות הופעה: אמפטיגו קונטגיוזה , אמפטיגו בולוזה מופיעה במפשעות, בולות גדולות. שכיח בפגים ותינוקות. טיפול- כאשר ישנם יותר משלושה נגעים רצוי לתת אנטיביוטיקה כמו מוקסיפן או צקלור ולשלב עם טיפול מקומי כמו משחת אפלומיצין או בקטרובן.

לזיהוי אמפטיגו סימן אופייני מובהק הוא צבע דבש בגלד.

פמפיגוס פוליאציאוס – מחלה שלפוחיתית דומה לאמפטיגו אך מקורה אוטואימוני.

Tinea capitis פטרת הראש. נגע עורי בקרקפת- אזור מדולל שיער עם קשקשים.

בפטרת הגוף המרכז ניראה בריא והשוליים יותר פעילים. הסיבה לכך היא שהאורגניזם ניזון מקרטין לכן הפטרייה מתפשטת דרך השוליים. במרכז הקרטין צומח שוב.

כשנעשה שימוש במשחה המכילה סטרואיד כטיפול לנגע פטריתי מתבצע דיכוי המצב הדלקתי המישני ובכך סיוע לפטרייה. בהפסקת הסטרואיד הביטוי הקליני של הפטרייה גדל. עקב כך יש להימנע מטיפול במשחות המכילות סטרואיד ובמידה ובוחרים לעשות בהן שימוש רצוי לבחור בסטרואיד חלש המשולב עם מרכיב אנטי פטרייתי.

אלרגיה –contact dermatitis

אלרגיה זו מחולקת לשתי קבוצות: primary irritation

תגובה דלקתית בעור. משנית למגע עם חומר ארוזובי. התגובה אינה במנגנון אלרגי – אימונולוגי. דוגמא לכך היא חשיפה לחומר ניקוי חזק, חומצות, או בסיס. התמונה הקלינית החריפה היא של גבולות חדים בהתאם לחשיפה, אודם בצקת ושלפוחיות. תגובה זו עלולה לקרות לכל אדם שבא במגע עם החומרים שפורטו לעיל.

Allergic contact dermatitis

המנגנון הוא אלרגי, ומופיע אצל בני אדם רגישים בלבד. התגובה תופיע במגע שני עם החומר שאליו ישנה רגישות. דוגמאות לחומרים המעוררים אלרגיה באופן שכיח: ניקל או כרום. תאים מסוימים של החומר נכנסו לעור ודרכו לדם וללימפה ויצרו נוגדנים. התמונה הקלינית היא של גבולות שאינם חדים. באופן כרוני יופיע גרד, יובש וקשקשת, התעבות העור עם שינוי צבע לכיוון כהה יותר.

כל הנ"ל חוזרים במגע נוסף עם החומר, וחולפים עם הימנעות ממגע עם החומר. תגובה זו מוכרת כמחלה מקצועית מופיעה גם באזורים שלא הייתה בהם חשיפה.

אבחנה מבדלת ל-chronic dermatitis  חד\דו צדדי

תפרחת סימטרית\א-סימטרית

גורם אקסוגני\מחלה אנדוגנית (אטופיק דרמטיטיס, סטזיס דרמטיטיס, סבוראיק דרמטיטיס)

ליכניפיקציה: שכבות עור מעובות עם קווים מודגשים.

כאשר מדובר בפריחה דו צדדית סימטרית ובמחלה אנדוגנית (מתוך הגוף לעור) האבחנה יכולה להיות אטופיק דרמטיטיס.

סבוראיק דרמטיטיס היא סוג של דרמטיטיס אנדוגני כרוני.

כאשר מדובר בפריחה חד צדדית שאינה סימטרית יכולות להיות שתי אבחנות עיקריות:

טינאה קורפורhס פטרת- אקסוגני (מגיע מחוץ לגוף) או אלרגיק קונטקט דרמטיטיס.

לדרמטיטיס שלושה שלבים: אקוטית, סב אקוטית וכרונית. לעיתים קרובות מתפתח זיהום משני על הדרמטיטיס.

חזזת- תופעה נפשית, גירוד מקום מסוים באופן מתמיד.

סוגי פטריות

פטרייה העוברת מהאדמה לאדם= פטרייה גאופילית

פטרייה העוברת מהחי לאדם = פטרייה זאופילית

פטרייה העוברת מאדם לאדם= פטרייה אנטרופופילית

פטרייה המועברת מבעלי חיים- כלבים, חתולים ארנבות נקראת מיקרוספורום קאניס:

התמונה הקלינית היא של מטבעות, עיגולים על הגוף. מופיעים כמה נגעים. כל שטח הטבעת אחידה. הטיפול הוא סיסטמי למשך שלושה חודשים בתרופה בשם- גריזופלבין

mg/kg 10-15 תרופה בטוחה. בלקיחתה תתכן רגישות לאור, ועליה באנזימי כבד אך לא פגיעה בכבד.(טיפול מקומי אינו יעיל)

אבחנה מבדלת: נומולר אקזמה- תת קבוצה של אטופיק דרמטיטיס.

נגעים בפה (אפטות)

הגורם הוא ויראלי אך עדיין לא בודד.המהלך הוא של עשרה ימים עד שבועיים, ישנו קושי בשתייה ואכילה וכן כאב. הטיפול הוא משחת אורקורט, או טבעציקלין 2 גרם ליום מגיל 12 שנים ואילך.

מולוסקום קונטאגיוזום

מחלה ויראלית מדבקת. הצורה הקלינית היא של קשרית קטנה עם חור באמצע. הטיפול הוא צריבה, ומשחת פולידין. ישנה נטייה גנטית ללקות במחלה זו, קורה יותר אצל ילדים אטופים.

אטופיק דרמטיטיס

תופעה שכיחה מאוד. ישנו קשר גנטי בהופעת המחלה. יכול להופיע בצירוף עם אסטמה, קדחת השחת, גירוי בעיניים, הטיפול ניתן בהתאם לחומרת המחלה: שימון העור, משחות המכילות סטרואידים רצוי בצורה חלשה. (אפלומיצין), בזיהום מישני נותנים צפורל דרך הפה.

טיפול אנטי פטרייתי

למיסיל. תרופה חדשה החוסמת את יצירת דופן תא הפטרייה ובכך הורגת אותה. תרופה יעילה לדרמטופיטים פחות יעילה לקנדידה. התרופה מצויה במשחה ובכדורים. המינון הוא 250 מ"ג פעם ביום למשך שלושה עד ארבעה חודשים. במתן התרופה יש לעקוב אחר תפקודי כבד. תופעות לווי: כאבי בטן, שינוי בטעם.

ספורונוקס- תרופה החוסמת את דופן תא הפטרייה. המינון הוא 200 מ"ג פעמים ביום שבוע אחד בחודש, למשך ארבעה חודשים. התרופה רחבת טווח. יעילה כנגד עובשים, דרמטופיטים, וקנדידה.

טיפול לאורטיקריה

חוסמי H1- ו- 2H , גסטרו ,טלפסט, (במהלך כרוני). במהלך אקוטי יש לתת תרופה אנטי היסטמינית וכן סטרואידים.

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

© e-Med 2021 | כל הזכויות שמורות
שתף מקרה קליני
<