לד”ר אודי הר שמש שלום רב ושבוע טוב ,

להלן דעתי ומספר נקודות שמצאתי לנכון להביא בפניך .

* מתן של סטימולנט כריטלין במקרה של תחלואת לב פעילה הוא אכן מצב בעייתי חיפשתי ולא מצאתי לפי בקשתך אסמכתא או הנחיה של גוף מוסמך למתן שכזה .

הסיכון הקרדיוסקולרי נובע מתופעות הלוואי שלו הידועות במערכת זו והכוללות פלפיטציות,אנגינה,טכיקרדיה, אריתמיות העלאה או הורדה בלחץ הדם ובקצב הלב.

* רטלין והFDA האמריקאי .

הריטלין “תפס כותרות” לאחרונה ( פברואר 2006 ) כשה FDA האמריקאי המליץ על הבלטת הסיכון ( black-box warning ) בתרופות סטימולנטיות וביניהן הריטלין בהקשר לתופעות קרדיאליות . ( ההחלטה נתקבלה אמנם ברוב דחוק 8 : 7 ) .האזהרה לכל הגילאים ומשתמע בה שהסיכון זה גדול יותר במבוגרים .

רשויות הבריאות בקנדה “הלכו צעד אחד קדימה” המליצו שלא לרשום תרופות לטיפול ה ADHD בכל מקרה של יתר לחץ דם מחלת לב אבנורמליות בלב התקשות עורקים או פעילות יתר של התירואיד.

בהחלטת ה FDA זו יש משום העלאה של רמת הדאגה מאפשרות של בעיות קרדיאליות והמלצה לשימוש סלקטיבי ומוגבל לסוג זה של תרופות . כך צריך לפרש החלטה זו אף שאין בה משום הנחיה לאיסור השימוש.

• בהתייחסות האתר DRUGS.COM במונוגרף התרופה ובמצבים כגון אלו המובאת בזאת יש המלצה על שימוש בזהירות תוך ניטור

Hypertension and other Cardiovascular Conditions

Use cautiously in patients with hypertension. Blood pressure should be monitored at appropriate intervals in patients taking Ritalin LA, especially patients with hypertension. Studies of methylphenidate have shown modest increases of resting pulse and systolic and diastolic blood pressure. Therefore, caution is indicated in treating patients whose underlying medical conditions might be compromised by increases in blood pressure or heart rate, e.g., those with pre-existing hypertension, heart failure, recent myocardial infarction, or hyperthyroidism

* מתן ריטלין במצב יתר לחץ דם .

מצ”ב מחקר שמסקנתו כי ניתן להשתמש בתרופה במקרים של יתר לחץ דם במבוגרים :-

Khttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16841618&query_hl=11&itool=pubmed_docsum

ידוע שאמפטמינים ותכשירי רטלין לסוגיו עלולים להעלות את הדופק) וגם להאיט ) . הריטלין מעלה את לחץ הדם הסיסטולי בכ3-5 ממ כספית .

למרות שהטיפול אפשרי יש גם לשקול גם את העובדה ששינויי לחץ דם ידועים כגורמי סיכון לתחלואה ותמותה בטווח הארוך .בקנדה כפי שכתבתי לעייל אינו מומלץ לשימוש במצב של יתר לחץ דם .

* ריטלין ומקרי מוות פתאומי כנראה שאין קשר

מקרי מוות פתאומי מוכרים לריטלין בכל הגילאים וגם במינונים הרגילים .

תופעה זו קיימת גם באוכלוסיה רגילה .

מדווחים מקרים נדירים יחסית למספר המשתמשים ובעיקר בילדים ( רוב המשתמשים ) .

שכיחות מקרי מוות פתאומי המתועדת בחולים שקיבלו סטימולנטים אפילו נמוכה ( זו לא טעות נמוכה! ) מזו שבאוכלוסיה הרגילה אבל צריך להביא בחשבון שהדיווח מסוג זה הן בחסר ( הערכה היא למקרה 1 מתוך 10 המדווח ) .

ההנחה היא שאלו מקרים של מחלת לב סמויה ( הערכה ש 50% מהמקרים מקורה בהפרעת קצב על רקע גנטי ) שנחשפו לסטימולנטים . מוצדקת בהקשר הזה זהירות מוגברת בשימוש בריטלין בגיל מבוגר .

* אין מחקרים מתועדים על הגברת שבץ או התקפי לב כסיבוכים אפשרים בשימוש ארוך טווח .

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16623654&query_hl=11&itool=pubmed_docsum

הוא גם אינו גורם בעצמו לבעיות לב בשימוש ממושך כפי שנבדק בילדים .

* ריטלין וה”קשר הישראלי “

* האיסור בשימוש כפי שמופיע בעלון התרופה ( לאחרונה אושר במשרד הבריאות ב2004 ) הוא במצב של חולי לב עם קצב לב לא סדיר או חולים עם אנגינה חמורה .

* בנוסף מחייבות אותך כמובן הוראות המוסד הרפואי בו אתה עובד לפי הגדרותיו את “מחלת לב פעילה” ומצב החולה .

* הריטלין מוגדר כ”סם מסוכן” לפי פקודת הסמים המסוכנים השימוש הממושך עלול לגרום לתלות .

הייתי מסב את תשומת ליבך לאפשרות של לשימוש לרעה בתרופה זו ובהקשר זה צדה את עיני הביטוי שבשאלתך ” המטופל עצמו לקח מביתו מספר פעמים ריטלין וראה כי טוב” בספר בראשית (בפרשת השבוע בינגו ) הביטוי מצלצל טוב ופה משום מה לא .

* ריטלין אינה “פתרון הקסם” לבעיות קשב ותמצא שגם בהתויה המאושרת שהוא מיועד ל ADD כחלק מתכנית טיפולית כוללת ( פסיכולוגית חינוכית סוציאלית ) .

הייתי מביא בחשבון גם את העובדה שהחולה הסתדר בלעדיה 61 שנים ב”תיפקוד מלא” בהגדרת שאלתך . אחוז המבוגרים שאינם מקבלים טיפול ( ומסתדרים בלעדיה ? )הוא…90% והיא יכולה להוות נקודת נוספת להרהור .

* האגודה האמרקאית לקרדיולוגיה AHA התייחסה בשנת 1988 לניטור לפני ובמהלך טיפול בתרופות פסיכוטרופיות בילדים. בהתיחסותה לסטימולנטים ולריטלין אין כל הנחיות לניטור קרדיולוגי ( בהבדל מ-TCA ,פנותאזינים , הלידול ) . למאמר

סיכום

נראה לי שמתן של סטימולנט פוטנטי כריטלין לחולי לב שהוא בעל השפעה של העלאת לחץ הדם ודופק והמאיץ את הלב מכילה במצב זה סיכון מובנה מיסודו .

הסיכון הקרדיוסקולרי נגזר מתופעות הלוואי שלו הידועות במערכת זו והכוללות פלפיטציות,אנגינה,טכיקרדיה, אריתמיות העלאה או הורדה בלחץ הדם ובקצב הלב מהוות תוספת סיכון לחולי לב .

הריטלין תרופה ותיקה הנמצאת בשימוש משנת 1950 ( הסטימולנט הראשון היה בנזדרין ב- 1937 ) רוב תופעות הלוואי שלה מוכרות והן קלות עד בינונית בחומרתן . למרות היותה תרופה ותיקה אין בנושא מידע סופי מספק ומוחלט בנושא הסיכונים הקרדיווסקולרים ולכן דרושים מחקרים מתוכננים בנושא , וגם מתחייבת זהירות יתר השימוש בחולי לב מבוגרים כמו במקרה שהצגת . כך גם חושבים בשב”כ וזהירות הנוירולוג היא אכן במקומה .

לאור זה שתארת חולה מבוגר גיל בו חומרת הסיכונים עולה ,בעל יתר לחץ דם עם פגיעה כליתית .

בנוסף תארת חולה שלקח טיפול ללא בקרה . החולה כנראה שתפקד ללא טיפול תרופתי משך 61 שנה ואני מתקשה המליץ לך על התחלת טיפול הנושא בחובו סיכונים בגיל זה ובמצב רפואי שתארת .

במגבלות “מרחק האינטרנט” מורמת בזאת גם אצבעו הקטנה של הרוקח הח”מ נגד השימוש במצב זה ולאור העובדות שהצגת .

בברכה ובהצלחה ,

מג”ר בבאי דני , רוקח אחראי בימ”ק “סופר מדיקה ” קריית ים

נ.ב. הנ”ל אינפורמציה בלבד וכמובן אין בכתוב לעייל משום הנחיה רפואית לטיפול או הימנעות ממנו .

ולקריאה נוספת :-

 מאמר 1

מאמר 2 

מאמר 3 

קישורים נוספים ישלחו לפי בקשה .