Diagnostic radiology

בחירת הבדיקה המתאימה למטופלים א-תסמיניים, CT של העורקים הכליליים או מבחן מאמץ? (JC402)

ג’ורנאל קלאב, מגזין 402: מאמר זה בודק שתי שיטות לא חודרניות, מבחן מאמץ ו-CT של העורקים הכליליים, בהערכת החולה הלא-תסמיני.

התאמת הבדיקה הלא חודרנית המתאימה למטופל שונה בין חולים ללא תסמינים של מחלת לב איסכמית לבין חולים בהם התסמינים הקיימים תואמים את ביטוייה של מחלת לב כלילית.

בחולים תסמיניים, מטרת הבדיקה היא לאשר את החשד לאור הסימנים הקליניים ולהעריך את מידת הסיכון והפרוגנוזה, כמו גם להתאים את הטיפול המיידי, ואת הטיפול המונע לטווח הארוך. לעומת זאת, בחולים ללא-תסמיניים מטרת הבדיקה היא הערכת הסיכון לטווח הארוך ואת הצורך במניעה ראשונית.

לאור ההבדלים במטרת הבדיקה בין שתי קבוצות מטופלים אלו, יתכן שבדיקה המתאימה לקבוצת החולים התסמיניים לא תתאים לחולים ללא התסמינים. בשתי קבוצות החולים, טיפול תרופתי והתנהגותי הוכחו כמועילים. אולם העלות והתועלת שונים בין שתי הקבוצות כפי שניתן לחשב עפ”י נוסחאות שונות, כמו לדוגמא נוסחת פרמינגהם (Framigham).

גורמים שונים שהוכחו כמשמעותיים בהערכת הסיכון למחלת לב כוללים: היסטוריה משפחתית של מחלת לב איסכמית, עישון סיגריות, סוכרת, גיל, מין, רמת השומנים בדם, משקל הגוף ויתר לחץ דם.

למרות האמור, שיטות אלו להערכת הסיכון עדיין לא נמצאות בשימוש מספיק נפוץ על-ידי הרופא במרפאה. גם לאחר ביצוע הערכת הסיכון, דיוקה של שיטה זו, רחוק מלזהות במדויק את כל החולים הדורשים המשך התערבות.

לכן, הוצע שהשיטות הלא חודרניות לאבחנה של מחלת לב בחולים תסמיניים יאומצו גם לחולים ללא-תסמיניים.

מאמר זה בודק שתי שיטות לא חודרניות, מבחן מאמץ, ו-CT של העורקים הכליליים בהערכת החולה הלא-תסמיני.

מספר שיטות רדיוגרפיות מאפשרות להעריך את כמות הסידן בעורקים, אולם, הדמיית הלב מהווה בעיה מיוחדת בגלל התנועה המתמדת שלו. CT אלומת אלקטרונים,Electron Beam CT, מאפשר להתגבר על בעיה זאת, באמצעות שילוב עם אותות המתקבלים מאק”ג ועצירת הנשימה למשך מספר שניות במהלכן מתבצעים עשרות חתכים אקסיאליים (Axial), של הלב.

לאחר ביצוע הבדיקה, תוכנת מחשב, מחשבת עפ”י שטח וצפיפות ההסתיידויות את ציון ההסתיידות בלב ציון זה שווה ל-0 בבריאים ומגיע עד למספר מאות, בחולים. מכיוון שהסתיידויות בעורקים הכליליים, ייחודיות למחלת לב איסכמית, כל גילוי של הסתיידות בעורקים הכליליים מעידה על קיום המחלה.

כמות ההסתיידויות, עומדת ביחס ישיר לגיל החולה, לגורמי הסיכון שלו ולהיקף המחלה הטרשתית. מחקרים קודמים מצאו שבחולים לא-תסמיניים, נקודת החיתוך להערכת סיכון גבוה למחלת לב כלילית היא ציון הסתיידות בלב של 80 עד 160.

CT ספיראלי, הינו מכשיר נפוץ יותר מCT- אלומת אלקטרונים. כנראה, ש-CT ספיראלי מהווה תחליף הולם ל-CT אלומת האלקטרונים, אך בדיקה באמצעותו מביאה לחשיפה גבוהה בהרבה לקרינה וגם אין עדיין מספיק מחקרים כדי לאמת את דיוקו. מסיבה זו, מתמקד מאמר זה בCT- אלומת אלקטרונים.

מחקרים קודמים המשווים בדיקת חולים לא-תסמיניים, על-ידי CT של העורקים הכליליים וצנתור אשר נחשב Gold Standard, הדגימו רגישות של 80% וסגוליות של 40%. פורסמו גם תוצאות המראות על רגישות וסגוליות מעט גבוהות יותר, אולם, למרות כל אלו, עדיין שיעור החיובי שיקרי, (False Positive), גבוה מידי. כלומר, סגוליות נמוכה מידי.

בנוסף לכך, בכ-50% מהבדיקות מתגלים ממצאים אקראיים ברקמות שאינן הלב, בעיקר בריאה. ממצאים אלו מתגלים כבעלי חשיבות קלינית נמוכה או ללא חשיבות כלל, ומביאים להמשך בירור מיותר, אשר מעלה גם את רמת החרדה בנבדקים, ללא צורך.

כל בדיקה, כדי שתחשב מועילה, צריכה לשפר את הדיוק בהערכת הסיכון. במטה-אנליזה, של מחקרים אשר בדקו את הסיכון לאוטם שריר הלב או למוות פתאומי, ביחס לציון ההסתיידות ב-CT אלומת אלקטרונים, נמצא, שכאשר הציון הוא מעל 160 הסיכון היחסי למאורעות אלו הוא 4.2 בהשוואה למטופלים בהם הציון נמוך מ-160.

שיטה זו עדיין לא נבדקה מספיק באוכלוסיה הצעירה ובנשים. בנוסף, אין עדיין מחקרים המשווים CT אלומת אלקטרונים למבחן מאמץ באוכלוסיה לא-תסמינית, אולם הנתונים המפורסמים על רגישות וסגוליות הבדיקה, מעט גבוהים מאשר אלו של מבחן המאמץ.

מבחן המאמץ עצמו, זכה לביקורת רבה, בשל הסגוליות והרגישות הנמוכה שלו לזהות מחלת לב טרשתית בקרב חולים א-תסמיניים: מבחן המאמץ מגלה רק רבע עד שלושה רבעים מהמקרים שמתגלים על-ידי צנתור בחולים לא-תסמיניים.

לשיטות מתקדמות יותר, כמו, מיפוי לב, ואקו לב במאמץ, יכולת אבחנתית ויכולת ניבוי גבוהות מאשר למבחן מאמץ. שיטות אלו יקרות יותר, נפוצות פחות ולא נבדקו מספיק באוכלוסיית החולים הא-תסמיניים.

מספר מחקרים מוכיחים, שכאשר מופיעה עדות לאיסכמיה במבחן מאמץ אצל אנשים בריאים, הסיכוי בעתיד לאוטם שריר הלב ומוות פתאומי עולה.

חמישה מחקרים גדולים הראו, שהסיכוי למוות פתאומי, בקרב חולים אסימפטומטיים עם גורמי סיכון למחלת לב איסכמית ומבחן מאמץ חיובי, גבוה פי 3.5 מאשר באלו עם מבחן מאמץ שלילי.

מחקר אחר שבדק 25,000 חולים עם מחלה לא-תסמינית הראה שהסיכוי למוות פתאומי היה גבוה אף פי שמונה. מבחני מאמץ מפורשים בד”כ על סמך שינוים במקטע ST באק”ג, אולם לא ברור האם הערך המנבא עולה כאשר מחשבים את הסיכון גם על סמך מדדים אחרים המתקבלים ממבחן מאמץ כמו כושר גופני, התאוששות קצב הלב, נוכחות הפרעות קצב ושינויים המודינמיים.

עדיין לא בוצעו מספיק מחקרים הבודקים את יכולת הניבוי של מבחן מאמץ לגבי נשים לא-תסמיניות ואוכלוסיה מבוגרת.

מכיוון שהרגישות והסגוליות של מבחן המאמץ ושל בדיקת הCT לא מגיעות ל-100%, יש להתייחס לתוצאותיהן בהתאם להערכת הסיכון לפני ביצוע הבדיקה. בדיקה חיובית בחולה עם סיכון נמוך, כפי שהוערך לפני הבדיקה, לא הופכת את הגדרת הסיכון שלו לגבוהה, דבר המבוסס על יכולת הניבוי של הבדיקות כפי שחושב ממחקרים שונים. ואילו בחולה עם סיכון גבוה, תוצאה שלילית בבדיקה, לא מספיקה כדי להפסיק את הטיפול המונע לטווח הארוך המבוסס על הערכת הסיכון עפ”י גורמי הסיכון של החולה.

מתי אם כן יהיה ערך לבדיקות אלו? ובכן, בדיקות אלו מועילות, כאשר החולה מוגדר כנמצא בסיכון בינוני. כיצד אם כן, מגדירים סיכון נמוך, בינוני או גבוה? התשובה לכך טמונה בעלות ובסיכונים של תוכנית ההתערבות.

לדוגמא, בתוכנית האמריקאית לטיפול בכולסטרול, הגדרת הסיכון הגבוה מוגדרת כסיכון של 20% או יותר ללקות במאורע כלילי במהלך עשר השנים הבאות. רמת סיכון זו שווה לרמת הסיכון של אוכלוסית הלוקים במחלב לב מוכחת.

ברמת סיכון זו, נהוג לטפל באמצעים שונים למניעה שניונית. חולה שנמצאו בו גורמי סיכון המגדירים אותו בסיכון גבוה למחלת לב , השווה לסיכונו של חולה עם מחלה מוכחת, יקבל טיפול מתאים ללא צורך בהוכחת מחלתו באמצעי הדמיה.

ניתן לסווג קרוב לרבע מהאוכלוסיה הבוגרת כבעלי סיכון גבוה למחלת לב איסכמית, על סמך גורמי הסיכון שלהם בלבד.

סיכון נמוך מוגדר גם לטווח הקצר וגם לטווח הארוך. בטווח הקצר, ההנחיות הקליניות האמריקאיות מגדירות סיכון נמוך למחלת לב כאשר, הסיכון למחלת לב במהלך 10 השנים הקרובות נמוך מ-10%.

מחקר הפרמינגהם הראה שהסיכוי למחלת לב איסכמית במהלך 10 השנים הבאות בחולים לא-תסמיניים ללא גורמי סיכון הוא נמוך מ-5%. לגבי הסיכון לטווח ארוך, מספר מחקרי עוקבה ארוכים קודמים הראו שהיעדר מוחלט של גורמי סיכון, מנבא סיכון נמוך למחלת לב בטווח הארוך.

פחות משליש מהאוכלוסיה מעל גיל 20 שייכים לקבוצת הנמצאים בסיכון נמוך למחלת לב איסכמית. הסיכון הבינוני, מוגדר אם כן, כסיכוי של בין 10 ל-20 אחוז ללקות במחלת לב איסכמית במהלך עשר השנים הבאות. לקבוצה זאת שייכים 40% מהאוכלוסיה מעל גיל 20.

כדי להדגים כיצד בדיקות לא חודרניות יכולות להשפיע על קבלת החלטות קליניות, השתמשו בתוצאות מחקרים קודמים על CT אלומת אלקטרונים ומבחן מאמץ. על פי תוצאות מחקרים אלו, בחולים בסיכון גבוה, תוצאה שלילית באחת מהבדיקות, מורידה את הסיכון העתידי מבינוני לנמוך.

בניגוד לכך, בחולים בסיכון נמוך, בדיקה חיובית מעלה את הסיכון לסיכון גבוה החל מסיכון מוערך של 6% לפני מבחן מאמץ וסיכון מוערך של 7% לבדיקת CT.

עד כה לא בוצעו מחקרים קליניים אשר מראים ש-CT של העורקים הכליליים או מבחן מאמץ בחולים לא-תסמיניים, משפר את סיכוייהם כתוצאה מטיפול מונע בעת אבחון מחלה כלילית.

מחקר גדול שבדק חולים לא-תסמיניים עם יתר שומנים בדם, הראה, שמבחן המאמץ הועיל בהגדרת הסיכון של החולה למחלת לב.

כמו כן גם כל החולים הפיקו תועלת מטיפול להורדת רמת השומנים, אך יותר מכולם, הפיקה מכך תועלת, הקבוצה בה נמצאו ממצאים לא תקינים במבחן המאמץ.

מספר הנחיות קליניות פורסמו באשר לבדיקות לא חודרניות לחולים א-תסמיניים. באף אחת מהן אין המלצה לשימוש בבדיקה זאת לכלל האוכלוסיה בסיכון נמוך. כמו כן כל התוכניות מעלות חשש מכך שביצוע בדיקות אלו יביא לעליה בכמות הבדיקות החודרניות עם הסיכון הכרוך בהן.

לסיכום ממליצים המחברים, להפעיל שיקול דעת בהפניית חולים לבדיקות יקרות אשר במדינות מסוימות לא מכוסות על-ידי חברות הביטוח בהוריות אלו. מומלץ להשתמש בנוסחאות המשקללות את גורמי הסיכון כמו משוואת פרמינגהם, או בשיטות אחרות. ועל פי תוצאותיהן לפעול: בחולים הנמצאים בסיכון גבוה או בסיכון נמוך, בדיקות אלו לא ישנו את ההחלטה הטיפולית, בד”כ. אולם, כאמור, בקבוצת הסיכון הבינוני, כלומר סיכון של 10 עד 20% למחלת לב איסכמית בעשר השנים הבאות, השימוש בבדיקות לא חודרניות, יכול לעזור בהגדרת הסיכון בצורה מדויקת יותר ובכך לשפר את היחס בין העלות לתועלת בנקיטת אמצעים מניעתיים.

באופן כללי, הבדיקות החודרניות ישמרו לחולים עם מחלה תסמינית, כי עדיין לא הוכחה יעילותן בקרב חולים לא-תסמיניים.


Selecting Asymptomatic Patients for Coronary Computed Tomography or Electrocardiographic Exercise Testing, Philip Greenland, N Eng J Med, Volume 349:465-473

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • דיכאון עמיד לטיפול מלווה בסיכון מוגבר לתמותה (J Affective Disorders)

    דיכאון עמיד לטיפול מלווה בסיכון מוגבר לתמותה (J Affective Disorders)

    במאמר שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי דיכאון עמיד לטיפול מלווה בעליה של 17% בסיכון לתמותה, בהשוואה לדיכאון מג’ורי שאינו עמיד לטיפול. העלייה בסיכון לתמותה נובעת בעיקר ממעשי אובדנות ומנת-יתר בשוגג, אשר היו נפוצים כפליים בקרב חולים ללא הטבה בהפרעת מצב הרוח לאחר שני ניסיונות […]

  • האם יש תועלת לבדיקות סקר למחלת כליות כרונית בקשישים? (BJGP Open)

    האם יש תועלת לבדיקות סקר למחלת כליות כרונית בקשישים? (BJGP Open)

    במאמר שפורסם בכתב העת BJGP Open מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי תמותה בטווח הקצר, אשפוזים ואירועים קרדיווסקולריים אינם שונים באופן משמעותי בין מטופלים שאובחנו במחלת כליות כרונית במהלך טיפול שגרתי לבין אלו שאובחנו דרך סקרי בריאות. המחקר מצביע על כך שגיל מבוגר, מין זכר ואבחנה של אי ספיקת לב מלווים בסיכון […]

  • היעילות של חסמי ביתא ומעכבי ACE בחולים עם קרדיומיופתיה מורחבת לא-איסכמית (Cardiol Res)

    היעילות של חסמי ביתא ומעכבי ACE בחולים עם קרדיומיופתיה מורחבת לא-איסכמית (Cardiol Res)

    במאמר שפורסם בכתב העת Cardiology Research מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, התומכות ביעילות Carvedilol בשיפור קרדיומיופתיה מורחבת לא-איסכמית בהיקף גדול יותר ממעכבי ACE. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי קרדיומיופתיה מורחבת לא-איסכמית הינה צורה של אי-ספיקת לב עם פרוגנוזה רעה והטיפול הטוב ביותר בחולים אלו אינו מוגדר היטב. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון באופן שיטתי […]

  • מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר חיסון כנגד שפעת בתרסיס אפי לשימוש עצמי (מתוך הודעת ה-FDA)

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר חיסון כנגד שפעת בתרסיס אפי לשימוש עצמי (מתוך הודעת ה-FDA)

    מנהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration) הודיע על אישור FluMist למתן עצמי או ע”י איש צוות רפואי למטופלים בגילאי 2-49 שנים, מדובר בחיסון הראשון כנגד שפעת הזמין בתרסיס אפי לשימוש עצמי וללא צורך באיש צוות רפואי. על-פי ההערכות של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן, בין השנים 2010 עד 2023 חלו 9.3-41. מיליון תושבים בשפעת […]

  • הטיפול בחולים עם מחלת כלי דם כרונית (JAMA)

    הטיפול בחולים עם מחלת כלי דם כרונית (JAMA)

    מגזין הג'ורנאל קלאב המשולב מס' 4:  מאמר שפורסם ב-JAMA מעדכן באשר להנחיות שפורסמו בכתב העת של ה-American Heart Association הכוללות מגוון היבטים בטיפול, כולל אבחון, החלטות לגבי ביצוע התערבות פולשנית לרה-וסקולריזציה, ייעוץ לשינוי אורח חיים, וטיפול תרופתי אופטימלי.

  • תיעוד קליני בסיוע בינה מלאכותית מפחית את הזמן שהשקיעו רופאים ברשומות הרפואיות (JAMA Netw Open)

    תיעוד קליני בסיוע בינה מלאכותית מפחית את הזמן שהשקיעו רופאים ברשומות הרפואיות (JAMA Netw Open)

    כלי תיעוד קליני בסיוע בינה מלאכותית סייע בהפחתת משך הזמן שהקדישו רופאים לרשומות רפואיות ממוחשבות בבית לצד הפחתה משמעותית של משך הזמן השבועי שהקדישו הרופאים למשימות הקשורות ברשומות רפואיות ממוחשבות מחוץ לשעות העבודה, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. החוקרים גייסו 112 רופאים שעבדו כרופאי משפחה, פנימאים ורופאי ילדים בצפון […]

  • שבירת מיתוסים עם פרופ' רז: ירידה בהתחסנות בארץ: למה זה קורה ומה המשמעות שלה?

    שבירת מיתוסים עם פרופ' רז: ירידה בהתחסנות בארץ: למה זה קורה ומה המשמעות שלה?

    שלום וברוכים הבאים לעוד פרק של “שבירת מיתוסים”. היום נדון בנושא שמעלה לא מעט דאגות בארץ ובעולם- הירידה בהתחסנות בקרב ילדים וילודים. משרד הבריאות דיווח לאחרונה על ירידה מדאיגה בשיעורי ההתחסנות, בעיקר בקרב תינוקות וילדים קטנים. בפרק הזה, ננסה להבין מה גורם לירידה הזו – האם מדובר בחששות אמיתיים לגבי בטיחות החיסונים? מה המשמעות של […]

  • איזון שישה גורמי סיכון עשוי להפחית את הסיכון למחלת כליות כרונית במטופלים עם השמנה (Diabetes, Obesity and Metabolism)

    איזון שישה גורמי סיכון עשוי להפחית את הסיכון למחלת כליות כרונית במטופלים עם השמנה (Diabetes, Obesity and Metabolism)

    איזון אופטימאלי של לחץ הדם, המוגלובין מסוכרר, LDL, הפרשת אלבומין בשתן, הפסקת עישון והקפדה על פעילות גופנית עשויים להפחית את הסיכון המוגבר להתפתחות מחלת כליות כרונית על-רקע השמנה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Diabetes, Obesity and Metabolism. ההשפעה המגנה של איזון ששת גורמי סיכון אלו בולטת יותר בגברים, באלו עם הרגלי תזונה לא-בריאים […]

  • בינה מלאכותית עשויה לסייע באבחנה של קרדיומיופתיה בנשים הרות (Nature Medicine)

    בינה מלאכותית עשויה לסייע באבחנה של קרדיומיופתיה בנשים הרות (Nature Medicine)

    בדיקת סקר בהנחיית בינה מלאכותית בעזרת סטתוסקופ דיגיטאלי הכפילה את שיעורי אבחנת הפרעה בתפקוד סיסטולי של חדר שמאל בנשים הרות ולאחר-לידה בניגריה, כך מדווחים חוקרים במאמר שפורסם בכתב העת Nature Medicine. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי קרדיומיופתיה בזמן היריון ולאחר-לידה הינה מחלה מאתגרת לאבחון עקב תסמינים החופפים עם שינויים תקינים בהיריון. בדיקות סקר בהנחיית בינה […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה