Ovarian Cancer

גבר בן 52 שנים עם גוש בשד שמאל: דיון מקרה מה-NEJM

הצגת מקרה

גבר בן 52 שנים הופנה למרפאת שד בבית חולים להערכה ולטיפול בשל אבחנה סרטן שד פולשני של צינוריות החלב (Invasive Ductal Carcinoma).

שבעה שבועות טרם ההערכה הנוכחית, החולה זיהה גוש לא-רגיש בשד שמאל. שלושה שבועות מאוחר יותר (חודש טרם הערכתו כעת), פנה החולה לרופא המטפל להערכת גוש בשד. חום גופו נמדד 36.2 מעלות צלזיוס, קצב הלב עמד על 91 פעימות לדקה, לחץ הדם נמדד על 126/90 מ”מ כספית ורווי החמצן בדם היה 98% באוויר חדר. משקל גופו של המטופל היה 86.6 ק”ג, גובהו 185.4 ס”מ. בבדיקה הגופנית זוהתה מסה קשה, בקוטר כ-2 ס”מ, בשד השמאלי, ללא קשריות לימפה נמושות ויתר הבדיקה הגופנית הייתה תקינה. בדיקות מעבדה הדגימו רמות אלקטרוליטים ותפקודי כבד וכליות בטווח התקין. החולה הופנה להשלמת בדיקות הדמיה של השד עם הזמנה למעקב למרפאת השד.

מאוחר יותר, 19 ימים טרם הערכתו הנוכחית, השלים החולה בדיקות הדמיה, בהתאם להנחיות ה-American College of Radiology. עבור גבר בן 25 שנים ומעלה עם ממצאים חשודים בבדיקת שד, יש להתחיל בממוגרפיה דו-צדדית; במידה שהבדיקה אינה אבחנתית או שמובילה לזיהוי ממצא חשוד, אזי יש להשלים בדיקת אולטרה-סאונד. בשל הרגישות והסגוליות הגבוהות בגברים, בדיקת ממוגרפיה הינה בדיקת הבחירה להבחנה בין סרטן שד ובין מצבים שפירים, דוגמת גניקומסטיה, בהתאם לנסיבות הקליניות. בחולה זה, בדיקת ממוגרפיה אישרה נוכחות מסה עגולה עם גבולות לא-סדירים ובליווי הסתיידויות הטרוגניות בשד שמאל. בדיקות ההדמיה הדגימו צפיפות מתחת לעטרה בשד הנגדי ומאפיינים הדמייתיים של גניקומסטיה. בדיקת אולטרה-סאונד של הנגע החשוד אישרה נוכחות מסה מוצקה, לא-סדירה, בגודל 2.5 על 1.5 ס”מ. ובהתאם לטרמינולוגיה לפי ה-American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), הממצאים תאמו ל-BI-RADS 4, עדות לנגע חשוד לממאירות והושלמה ביופסית מחט תחת הנחיית אולטרה-סאונד. בדיקת אולטרה-סאונד של בית השחי השמאלי הדגים קשרית לימפה חשודה והושלמה ביופסיה מקשרית זו.

בבדיקה היסטולוגית של ביופסית מחט עבה מהגוש בשד השמאלי הודגמו תאים ממאירים עם פליאומורפיזם גרעיני בדרגה מתונה-עד-חמורה ומעט מיטוזות. ממצאים המתאימים לקרצינומה דוקטאלית פולשנית בדרגה בינונית. בהערכת הדגימה מביופסית מחט עדינה  של קשרית הלימפה מבית שחי שמאלי זוהו ממצאים המתאימים לאדנוקרצינומה גרורתית.

לאחר דיווח על תוצאות הביופסיה, פנה החולה למרפאת שד בבית החולים להערכה נוספת וטיפול. בבדיקתו דיווח המטופל כי הוא חש בטוב. ההיסטוריה הרפואית שלו כללה חירשות באוזן שמאל (לאחר זיהום נגיפי בגיל 20 שנים) ונזלת עונתית; כמו כן, בעברו עבר ניתוח לחיתוך צינורית הזרע. הטיפול התרופתי הקבוע שלו כלל Fexofenadine ותרסיס נזאלי יומי של Mometasone. לא היה ידוע על אלרגיות לתרופות, החולה שלל היסטוריה של עישון ודיווח על שתיית אלכוהול לעיתים רחוקות. הוא חי אם אשתו ושני ילדיהם ועבד כרואה חשבון.

ההיסטוריה המשפחתית של המטופל הייתה חיובית לסרטן שד באב (אבחנה בגיל 81 שנים) ואבחנה של סרטן שד דו-צדדי אצל דודה מצד האב (אבחנה בשנות החמישים והשישים לחייה), כמו גם סרטן עצם מסוג לא-ידוע של דוד מצד האב (אבחנה בשנות העשרים לחייו), אבחנה של סרטן מוח של דוד נוסף מצד האב (בשנות השישים לחייו), סרטן מוח וכליות בדוד שלישי מצד האב, סרטן לבלב בבן דוד מצד האב (בשנות החמישים לחייו) וסרטן ערמונית בבן דוד שני מצד האב. עוד היה ידוע על היסטוריה של סרטן שד של סבא מצד האם (בשנות השישים לחייו) וסרטן מעי גס בדודה מצד האם (בשנות התשעים לחייה). החולה היה ממוצא יהודי אשכנזי.

בדיקה גופנית אישרה נוכחות מסה מאחורי העטרה בקוטר 2 ס”מ בשד השמאלי, ללא קשריות לימפה נמושות בבית השחי. בבדיקות מעבדה, ערכי סידן עמדו על 11.1 מ”ג/ד”ל (טווח תקין של עד 10.5 מ”ג/ד”ל), בילירובין 1.5 מ”ג/ד”ל, ALT נמדד על 46 יחידות/ליטר, AST של 46 יחידות/ליטר ופוספטזה בסיסית של 45 יחידות/ליטר. שאר הפאנל המטבולי היה תקין, כמו גם תוצאות בדיקות תפקודי כבד וספירת דם מלאה.

בדיקת CT של החזה, הבטן והאגן ומיפוי טכנציום לא הדגימו עדות לסרטן שד גרורתי. החולה הופנה לייעוץ גנטי וזמן קצר לאחר בדיקתו במרפאה הושלם ניתוח MRM (Modified Radical Mastectomy) להסרת שד שמאל וכן הוחלט על צעדי טיפול נוספים.

דיון

החולה הנ”ל הופנה לייעוץ גנטי לאור ההיסטוריה האישית והמשפחתית. ההתוויות לבדיקה גנטית כוללות מספר בני משפחה מאותו צד של המשפחה עם ממאירות דומה או ממאירויות הקשורות זו בזו, אבחנה של ממאירות בבני משפחה משני דורות לפחות ואבחנה של סרטן שד בגיל צעיר.

משנת 2009, הנחיות ה-NCCN ממליצות כי כל הגברים עם סרטן שד יהיו מועמדים לבדיקת מוטאציות BRCA1 ו-BRCA2. מאחר שהחולה הנ”ל הינו ממוצא יהודי אשכנזי, עם היסטוריה אישית ומשפחתית של סרטן שד בגברים וכן ממאירויות אחרות שנקשרו בעבר עם מוטאציות בגנים של BRCA, קיימת סבירות מוגברת כי הוא נשא של מוטאציות אלו. בדיקה גנטית אכן הובילה לזיהוי מוטאציית 6174delT בגן BRCA2. יש לציין, הבדיקה בוצעה בתקופה שבה בדיקה גנטית הייתה מוגבלת ל-BRCA1 ו-BRCA2. כיום, הבדיקה הגנטית מבוצעת לרוב עם פאנל גנים, העשוי לכלול מעל 60 גנים. מחקרים לאחרונה מצאו כי גברים עם סרטן שד עשויים לשאת מוטאציות ב-CHEK2 ו-PALB2.

לתוצאות בדיקת BRCA2 במקרה זה יש השלכות על הטיפול בטווח המיידי ובטווח הארוך. בעוד שבנשים עם מוטאציות BRCA2 קיים סיכון של 40-60% בסיכון לסרטן שד נגדי, הסיכון בגברים אינו ידוע. בגברים עם מוטאציות BRCA2, הסיכון להתפתחות סרטן ערמונית במהלך החיים מגיע עד 25% והגידולים לרוב אגרסיביים ומופיעים בגיל צעיר יותר. יש מקום להשלים במקרה זה בדיקת סקר שנתית לסרטן ערמונית. במשפחות עם מוטאציות BRCA2, הסיכון לסרטן לבלב מגיע עד 3% ומומחים רבים מציעים השלמת בדיקות סקר לממאירות זו בנשאי המוטאציות עם היסטוריה משפחתית של סרטן לבלב. לאור זאת, תתכן חשיבות להבנה מאיזה הורה ירש החולה את המוטאציה, שכן מצד אביו יש מקרים של סרטן לבלב במשפחה, דבר העשוי לתמוך בהפניה למומחה לדיון באשר לבדיקות סקר לסרטן לבלב.

מעבר לסיוע בקביעת הטיפול הרפואי בחולה, בדיקת המשפחה חשובה גם בכדי לקבוע את הגישות המתאימות לקרובי המשפחה. לאחותו וילדיו סיכוי של 50% לנשיאת המוטאציה והם עשויים להיות מועמדים לבדיקה גנטית וזו מומלצת לרוב רק בבגרות.

גישות הטיפול

באופן היסטורי, ניתוח להסרת השד הינו הפרוצדורה הנפוצה ביותר בגברים עם ממאירות זו. עם זאה, כמחצית מממאירות השד בגברים מופיעות מתחת לקומפלקס פטמה-עטרה, כפי שהיה במקרה זה, ולכן, טכניקות שימור פטמה עשויות להיות עדיפות במקרים רבים. לאור קשרית לימפה חיובית במקרה זה הושלמה טרם הניתוח, ביופסיה של קשרית לימפה מבית השחי בהנחיית אולטרה-סאונד.

לאחר הניתוח, שלוש השאלות המרכזיות לניהול הטיפול בחולה נוגעות לשאלה אם ישנה תועלת לטיפול כימותרפי אדג’וונטי, טיפול קרינתי אדג’וונטי וטיפול הורמונאלי אדג’וונטי. חשוב להדגיש כי אין מחקרים אקראיים ופרוספקטיביים באשר לסרטן שד בגברים המסייעים בקביעת הגישה הטובה ביותר לטיפול.

רוב העדויות וההמלצות מבוססות על נתונים ממחקרים להערכת סרטן שד בנשים. חלק גדול מהמידע אודות גישות הטיפול בגברים עם סרטן שד הינו מתכנית International Male Breast Cancer Program. מנתוני הפרויקט הנ”ל עלה כי 85-90% מהגברים עם סרטן שד מאובחנים עם ממאירות של צינוריות החלב, כי ב-99% מהמקרים מדובר בגידול חיובי לקולטנים לאסטרוגן ורק ב-9% מדובר בגידול חיובי ל-HER2. הנגעים הממאירים נוטים להיות גדולים יותר, עם מעורבות קשריות לימפה. חציון משך ההישרדות בגברים עם מעורבות קשריות לימפה עומד על 8.4 שנים.

לאחר הטיפול הניתוחי, החולה השלים טיפול קרינתי לדופן החזה ולאזור על-בריחי משמאל. בהמלצת הצוות האונקולוגי, לא קיבל החולה קרינה לבית השחי מאחר ורק קשרית אחת מבין 19 קשריות לימפה הייתה מעורבת.

בעוד שטיפול כימותרפי משמש במקרים רבים של סרטן שד בנשים, אין נתונים רבים בנושא בגברים עם סרטן שד.  מדד גנטי להערכת הסיכון להישנות (21-Gene Recurrence Score) עשוי לסייע בהערכת הסיכון להישנות והתועלת של טיפול כימותרפי בנשים וסביר להתבסס על הנתונים ממחקרים בנשים ולהשתמש במדד זה גם בגברים עם סרטן שד. עם זאת, בתקופה בה החולה טופל לא היו נתונים שתמכו במדד גנטי זה בגברים ועל-בסיס המאפיינים בסיכון גבוה של הממאירות במקרה זה הושלם טיפול כימותרפי עם Doxorubicin ו-Cyclophosphamide ולאחר מכן ניתן Paclitaxel.

לאחר השלמת טיפול כימותרפי יש להחליט אם יש מקום לטיפול אנדוקריני, דוגמת Tamoxifen או מעכבי ארומטאז. חשוב להסביר לגברים עם סרטן שד על תופעות הלוואי האפשריות של הטיפולים. המטופל קיבל טיפול ב-Tamoxifen ללא סיבוכים והקפיד על הטיפול לאורך 5 שנים. לאור המאפיינים בסיכון גבוה של הגידול והעבודה שהחולה סבל את הטיפול היטב, הוחלט בהמשך על הארכת משך הטיפול לחמש שנים נוספות, במקום החלפה לטיפול במעכב ארומטאז.

גישות מעקב

יש לקחת בחשבון כי הסיכון להתפתחות ממאירות שנייה שאינה מערבת את השד נע סביב 15% והממאירויות הנפוצות כוללות סרטן ערמונית, מעי גס, ריאות וסרטן עור שאינו מלנומה. הנחיות ה-NCCN ממליצות כי בגברים עם סיכון גנטי ידוע תושלם בדיקה עצמית של השד וכן בדיקת שד ע”י רופא כל שנה החל מגיל 35 שנים וכי באלו עם BRCA2 תושלם בדיקת סקר לסרטן ערמונית החל מגיל 45 שנים. יש להפנות את החולה למומחה במטרה לדון בנושא בדיקות סקר לסרטן לבלב. אין המלצה לבדיקות הדמיה כחלק מבדיקות סקר לסרטן שד בגברים בסיכון גבוה לממאירות.

כעת, שמונה שנים לאחר האבחנה הראשונית, החולה ממשיך במעקב קליני שנתי ואין עדות להישנות הממאירות.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים