רדיולוגיה

אבחנה וטיפול בכף רגל קלובה אידיופאתית (Clubfoot)/מאת ד”ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

רקע: קלאבפוט אידיופאתי הוא העיוות המולד האורתופדי המשמעותי השכיח ביותר. השכיחות מוערכת ב 2 מקרים ל1000 לידות חי. ברוב במקרים הקלאבפוט אידיופאתי (על רקע לא ידוע) ובמיעוטם נוירוגני או מופיע כחלק מתסמונת רחבה יותר. הסיבה לקלאבפוט משולבת ככל הנראה מצירוף של ליקוי גנטי ותנאים סביבתיים. בין הגורמים הסביבתיים נמצאים ניקור מי שפיר לפני השבוע ה 13 ומיעוט מי שפיר בטרימסטר ראשון

בתאומים זהים כאשר לתאום אחד קלאבפוט הסיכוי לתאום השני ללקות אף הוא בקלאבפוט מגיע ל  35%. השכיחות בבנים כפולה לעומת בנות.

קיימים עיוותים אחרים בכפות הרגליים והקרסוליים כמו מטטרסוס וורוס, קלקניאו-וולגוס ו Cavo-varus תנוחתי. אלו מופיעים בילודים ונגרמים ככל הנראה בשל “צפיפות” ברחם בטרימסטר השלישי וחולפים לרוב ללא טיפול. קלאבפוט, בשונה מאלו, אינו חולף או משתפר ללא טיפול

אבחון עוברי: קלאבפוט ניתן לאבחן בבדיקת על קול וגינלי כבר בשבוע ה 13 להריון ובעל קול של דופן הבטן החל מהשבוע ה 16. בבדיקת העל קול ניתן להעריך האם קיימים בעובר מומים נוספים ולייעץ לגבי בדיקה גנטית מורחבת. כאשר מאובחן קלאבפוט בעובר, מומלץ מאד לשלוח את ההורים להתייעצות אצל אורטופד הבקי בקלאבפוט ובטיפול לפי שיטת פונסטי. עם זאת, יש להדגיש כי גם בבדיקת על קול איכותית, יש מקרים בהם קלאבפוט קיים אינו מאובחן. יתכנו גם מקרים הפוכים בהם בוצעה אבחנה של קלאבפוט בעובר, שהיה ככל הנראה תנוחתי בלבד ולכן בילוד מנח כפות הרגליים תקין. עוד חשוב לציי כי בבדיקת על קול עוברי לא ניתן להעריך את חומרת הקלאבפוט. הערכה זאת מתבססת אך ורק על ממצאים קליניים בבדיקת הילוד 

בדיקת הילוד: זו כוללת בדיקה מקיפה על מנת לשלול מומים נוספים כגון ספינה ביפידה, מומים מבניים בגפיים וארטרוגריפוזיס. מבחינת הקלאבפוט חשוב להגדיר עד כמה גמיש. מומים הניתנים לתיקון יתר במתיחה בלבד, יכולים להתאים לקלאבפוט תנוחתי, שעשוי להשתפר ללא טיפול. צילום רנטגן אינו חלק מהערכת קלאבפוט מבודד ונדרש רק במקרים בהם יש מומים גרמיים נוספים כגון פיבולה או טיבה המימליה.

בילוד בו הקלאבפוט מבודד, הבדיקה הגופנית הכללית תקינה, למעט הממצאים בקרסול ובכף הרגל. אלו  כוללים 4 פתולוגיות: אקווינוס בקרסול, וורוס של העקב, מטטרסוס וורוס וCAVUS. העיוות קשיח למדי. יתכן שהשוק רזה יותר וכף הרגל קטנה יותר בקלאבפוט חד צדדי.

בלוקים בקלאבפוט שלא טופל בינקות או במקרים של חזרת העיוות, המטופל הולך על החלק הצדדי של כף הרגל או אף על גב כף הרגל.

טיפול: עד שהונהגה שיטת פונסטי, שיטות טיפול שונות היו מקובלות. רובן הביאו תחילה לתוצאות טובות, אך עם ההתבגרות הילד העיוות חזר או הפך נוקשה וכאבים היו מנת חלקם של רוב המטופלים. חלוץ הטיפול השמרני היה היפוקרטס שהמליץ על מתיחות וחבישה במנח המתוקן. שיטות שמרניות נוספות היו מקובלות כולל סדים מיוחדים, גבסים ונעליים מותאמות, אך כמעט בכל השיטות העיוות חזר. הטיפול הכירורגי הפך פופולרי בסוף שנות המאה ה 20. התוצאות לטווח הקצר היו טובות, אך לאחר שנים הופעה הצטלקות של הרקמות הרכות, ירידה בטווח התנועה, כאבים ושינויים ניווניים בסחוס המפרקי. ב 1948 איגנציו פונסטי, תיאר שיטת טיפול חדשה בגבסים, אשר כללה התערבות כירורגית מינימלית. השיטה ברורה וקלה ליישום. מחוך המורכב על הרגליים לאחר סיום תהליך הגבסים מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול. ברבע האחרון של המאה ה 20, בעוד בכל העולם הוסיפו לנתח ניתוחים נרחבים לתיקון קלאבפוט, הוסיף פונסטי לשכלל את שיטת הטיפול שלו ולהשיג תוצאות טובות יותר לטווח ארוך.

שיטת טיפול שמרנית נוספת פותחה ע”י אלן דימגליו בצרפת. בשיטה זו מבוצעות מתיחות על בסיס יומיומי ע”י פיזיותרפיסטים מיומנים וחבישה אלסטית מיוחדת בין המתיחות. גם בשיטה זו דרוש מחוך מיוחד לשמירת התיקון ולמניעת חזרות. התיקון אורך מספר חודשים. מחייב מתיחות יומיומיות ודורש השקעת זמן ארוכה יותר, מאשר שיטת פונסטי.

שיטת פונסטי לתיקון קלאבפוט: שיטת פונסטי כוללת 3 שלבים. הקפדה על עקרונות השיטה מבטיחה תוצאות אופטימליות. השלב הראשון כולל מתיחות וגבסים. אין חובה להתחיל מיד בהולדת התינוק. ניתן להתחיל בשבוע 1-3 לאחר הלידה. בד”כ מבוצעים 5-8 סדרות של גבסים. בשלב השני מבצעים חיתוך מלעורי של גיד אכילס אם לא הושג תיקון של באקווינוס. פונסטי תיאר חיתןך המבוצע בהרדמה מקומית. יש מנתחים המעדיפים חיתוך בהרדמה כללית. לאחר חיתוך זה מושם גבס אחרון למשך 3 שבועות. בכ 90% מהלוקים בקלאבפוט נדרש לבצע חיתוך של הגיד. השלב השלישי והחשוב ביותר הוא שימוש במחוך אבדוקציה בו מתחילים לאחר הסרת הגבס האחרון. המחוך כולל זוג נעליים המחוברות במוט ומכוונות בסיבוב חיצוני. ב 3 חודשים ראשונים יש להשתמש בו 23 שעות ביממה ואחר מכן 12-14 שעות ביממה עד גיל 4-5 שנים. 

עקרון המחוך הוא שמירת הרגל המתוקנת במנח סיבוב חיצוני ודורסיפלקציה. רגל הקלאבפוט שתוקנה מוחזקת בסיבוב חיצוני 60 או 70 מעלות. במקרים בהם הקלאבפוט חד צדדי כף הרגל הבריאה מוחזקת בסיבוב חיצוני של 30-40 מעלות. מרווח המוט המחבר את שתי כפות הרגליים הוא רוחב הכתפיים. דורסיפלקציה בת 10-15 מעלות מותאמת בשתי הנעליים. שיפורים בתכנון וייצור של המחוכים הפכו את השימוש בו לקל יותר.

השימוש בסד חשוב ביותר. נמצא כי אי שימוש או שימוש לקוי במכשיר האבדוקציה הם הסיבה העיקרית לחזרת העיוות. לא פשוט להרכיב את הסד כל לילה בילד בן 4 שנים. כאן מוטלת החובה על אורטופד הילדים ורופא הילדים או רופא המשפחה להבהיר להורים ולשכנעם לגבי החשיבות של השימוש בסד.

חזרה של העיוות דווחה ב 8-56% מהמטופלים. חזרות מתרחשות רק בקרב 6% ממי שהשלימו טיפול מלא במחוך, ובקרב עד 80% ממי שלא התמידו בשימוש במכשיר.

נמצא כי לקשר ישיר בין הרופא המטפל לבין המשפחה חשיבות מכרעת בהיצמדות לשימוש נכון במחוך האבדוקציה. קיימים מרכזי קלאבפוט בהם מתפקד מתאם מרפאה אשר זמין גם טלפונית ותפקידו להנחות את ההורים ולתת מענה בכל הקשור לשימוש במחוך.

טיפול בחזרת העיוות: חזרה של העיוות מוגדרת כהישנות של אחד או יותר מ 4 עיוותי הקלאבפוט. אחד הסימנים השכיחים לתחילת נסיגה הוא קיצור של גיד אכילס והופעת אקווינוס. המטופל מתחיל ללכת על קצות אצבעות, ובהמשך מופיעים גם אדוקטוס ודריכה על החלק הצדדי של כף הרגל כלומר וורוס של העקב. ללא טיפול, נסיגה ראשונית שעדיין יכולה להיות דינמית בלבד וגמישה, עלולה להפוך לעיוות קשיח. הטיפול הוא חזרה על מתיחות וגבסים לפי העקרונות של פונסטי. מוערך כי כ 5-20% מהמטופלים, בהם חלה חזרה של העיוות, שתוקנה שוב ע”י גבסים לפי שיטת פונסטי, יידרשו לעבור ניתוח של העברת גיד טיביאליס אנטריור. ניתוח זה אינו מסמן כישלון של הטיפול ויש המחשיבים אותו כחלק מהטיפול הרגיל בקלאבפוט. חזרה של העיוות, המחייבת ניתוח נרחב ובו שחרור מפרק הקרסול ומפרקי הסובטלר, נדירה למדי במקרים שטופלו לפי שיטת פונסטי.

תוצאות: במעקב לטווח ארוך מעל 30 שנה נמצא כי הרוב המוחלט של המבוגרים, אשר טופלו פי שיטת פונסטי והשלימו את כל שלבי הטיפול במלואם כולל שימוש מלא במכשיר האבדוקציה, מקיים אורח חיים רגיל, כולל פעילות ספורט, משתמש בהנעלה רגילה ונמצא ברמת תפקוד שאינו שונה ממבוגרים שלא לקו בקלאבפוט

בילדים הלוקים בקלאבפוט שתוקן לפי שיטת פונסטי נמצא, כי בהשוואה לילדים שלא לקו בקלאבפוט כוח השרירים המעורבים בתנועות הקרסול נמוך מעט, אך טוב בהרבה מאלו שטופלו כירורגית. כמו כן לעיתים קיימת הליכה בסטייה פנימית של כפות הרגליים.

אתגרים וסיבוכים: שיטת הגיבוס לפי פונסטי בטוחה, אך ייתכנו בה סיבוכים כגון פצעים ושפשופים בעור. סיבוכים מחיתוך גיד אכילס נדירים למדי וכוללים דימום, זיהום,  פסאודואנאוריזמה ופגיעה בעצב או כלי דם. בילדים שטופלו לפי שיטת פונסטי, יתכן עיכוב מינימלי בהשגת אבני דרך מוטוריות.

האתגר העיקרי בשיטת פונסטי הוא היצמדות לכל שלבי הטיפול. הקושי העיקרי הוא ההתמדה בשימוש במכשיר משך מספר שנים. יש המתקשים לעמוד בעלויות המכשיר. אבל ברור מעבר לכל ספק כי חזרה תתרחש ב 100% מהמטופלים אשר לא השתמשו במכשיר האבדוקציה בשנה הראשונה , 80% בשנה השנייה, 60% בשלישית ובקרב 30% בשנה הרביעית.

קלאבפוט במדינות העולם השלישי: במדינות מפותחות נדיר למצוא קלאפוט שלא טופל. אבל במדינות העולם השלישי, ניתן להיתקל במבוגרים הלוקים בקלאבפוט לא מטופל. הם הולכים על החלק הצדדי של כף הרגל, כשאצבעות הרגליים מכוונות לאחור ואינם מסוגלים לנעול הנעלה רגילה. מלבד הליקוי בהליכה, הם נידונים לחיי עוני, נידוי וקשיים במציאת בני זוג. בסוגייה זו שיטת פונסטי חוללה שינוי משמעותי. במדינות עולם שלישי כגון אוגנדה, נפאל, הודו ואקוואדור הוכשרו צוותים מיוחדים שאינם רופאים בעקרונות הטיפול ומכשירי אבדוקציה בעלות נמוכה מיוצרים באותן מדינות.

מסקנות: שיטת פונסטי מקובלת היום כשיטה העדיפה לטיפול בקלאבפוט. השיטה בטוחה ויעילה אך מחייבת מעקב צמוד ע”י רופאים המיומנים ברזי השיטה. שיתוף פעולה של ההורים בשימוש במכשיר האבדוקציה משך מספר שנים הוא תנאי הכרחי להצלחת הטיפול. לכן תקשורת ישירה בין ההורים והרופא המטפל חיונית להצלחת הטיפול.

Caddy R. Hennesse T. Schwend R. Diagnosis and treatment of idiopathic congenital clubfoot

Pediatrics 2022. 149;2 73-81

הערות העורך: פונסטי חולל שינוי מהותי בטיפול בקלאבפוט. שנים רבות טופל העיוות בניתוחים נרחבים בתוצאות טובות למדי לטווח הקצר של מספר שנים, אך לטווח עשרות שנים חלה הדרדרות בטווחי התנועה ובמנח של הקרסול וכף  הרגל. פונסטי בגישה דידקטית, מעקב צמוד, ומעל 50 שנה של טיפול בעיוות בדרכו, הצליח לשנות את כל הגישה לעיוות. חשיבות קרדינלית להצלחת הטיפול היא היצמדות לכל שלבי הטיפול כאשר השלב הבעייתי ביותר הוא השימוש במכשיר האבדוקציה.

אין זו הפרזה לאמור, כי ניתן לאמן כל אחד לתקן את עיוות הקלאבפוט במתיחות וגבסים. במדינות העולם השלישי ומקומות נידחים בהם קיים חסר באורטופדים מיומנים, הוכשרו אחיות ופיזיותרפיסטים בביצוע המתיחות ובהתאמת הגבסים. התוצאות היו בהחלט טובות.

האתגר העיקרי הוא ההתמדה בשימוש במכשיר האבדוקציה. אסור לוותר למשפחה ולילד, חשוב להדגיש כי עתיד הילד, היכולת שלו לעסוק בספורט ולנהל אורח חיים רגיל וחופשי מכאבים בגיל בוגר מותנה בשימוש במכשיר בגיל צעיר.

וויתור על השימוש במכשיר מתוך הנחה כי אם תחול חזרה, נתקנה בניתוח, אינה נכונה. התוצאות בניתוח טובות פחות מאשר בטיפול שמרני. יש להצטייד בסבלנות רבה ולנהל שיח פתוח עם ההורים והחשוב ביותר להיות קשובים לקשיים שלהם בהתאמת המכשיר ובהתמדה בשימוש בו.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים