מיילדות: Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism

Brill-Edwards P., Ginsberg JS., Gent M. et al
N.Engl.J.Med 2000;343:1439-1444
אירוע טרומבואמבולי בעבר (פקקת בורידים העמוקים- Deep vein thrombosis, ותסחיף ריאתי- Pulmonary embolism ) מהווה גורם סיכון לאירוע דומה נוסף (הישנות). לפיכך, חולים הלוקים באירועים טרומבואמבוליים מטופלים במשך תקופה מוגדרת (6-3 חודשים) בתכשירים נוגדי קרישה. ישנם מצבים זמניים המעלים את הסיכון לטרומבואמבוליזם (אי-מוביליזציה, מחלות כרוניות, שאתות, טיפול הורמונלי, הריון ועוד). הסיכון לאירוע טרומבואמבולי חוזר הוא קטן יחסית כאשר האירוע הראשון התרחש על-רקע מצב המוגדר כגורם סיכון במידה וגורם הסיכון חלף (למשל בחולים שעברו טראומה ונמצאו באי-מוביליזציה למשך תקופה ארוכה). לעומת זאת, כאשר האירוע הראשון התרחש ללא קשר לגורם סיכון כלשהו, קרי טרומבואמבוליזם אידיופטי, אזי הסיכון להישנות גבוה יותר. סיכון זה עולה עוד יותר כאשר החולה מוגדר כסובל מטרומבופיליה תורשתית או נרכשת.
מחקרים רטרוספקטיבים שונים העריכו את שיעור ההישנות של אירוע טרומבואמבולי בזמן הריון בין 13-0%. לאור מחקרים אלו, רופאים רבים נוהגים לטפל בנשים אשר עברו אירוע טרומבואמבולי בתכשירים נוגדי קרישה בזמן ההריון. לציין, כי הטיפול איננו מתבסס על עבודה פרוספקטיבית מסודרת אלא על אוסף של עבודות רטרוספקטיביות ותיאורי מקרה. לאור זאת החליטו מחברי המאמר לבדוק באופן פרוספקטיבי את הסיכון להישנות של פקקת ורידים ותסחיפים ריאתיים בזמן הריון.
המחקר הינו רב-מרכזי וארך 4 שנים. למחקר גויסו נשים אשר נמצאות בהריון (טרם שבוע 20 להריונן) ובעברן אירוע (אחד או יותר) המוגדר כפקקת ורידים עמוקים או תסחיף ריאתי. כל הנשים לא קיבלו טיפול במהלך ההריון. לאחר הלידה, הוחל טיפול בהפרין אשר הוסב לקומדין למשך 6-4 שבועות. אבחון של פקקת ורידים עמוקים התבסס על בדיקת דופלר/על-שמע או וונוגרפיה. אבחון תסחיף ריאתי התבסס על מיפוי ריאות או אנגיוגרפיה. מהמחקר הוצאו נשים עם טרומבופיליה ידועה (טרם ההריון), נשים אשר טופלו בתכשירים נוגדי קרישה ב- 3 החודשים שטרם ההריון ונשים אשר לקו במאורע טרומבואמבולי ב- 3 החודשים שטרם המחקר. למרבית הנשים (95) נלקחו בדיקות לטרומבופיליה בתחילת המחקר אך התוצאות לא נמסרו לחוקרים.

הגיוס למחקר:

סה"כ השתתפו 125 נשים אשר גויסו בשבוע 15 (בממוצע) להריונן. לנשים היו בעבר 131 אירועים טרומבואמבוליים (6 נשים לקו ב- DVTו- PE גם יחד).

האירוע בעבר (טרם ההריון הנוכחי)

גורמי הסיכון הזמניים לאירועים טרומבואמבוליים בעבר: הריון
(31 נשים), גלולות למניעת הריון (20), ניתוח (16), טראומה
(12), אי-מוביליות (4) וטיפול כימוטראפי (1).

במחקר זה התגלתה הישנות של אירוע טרומבואמבולי ב- 3 נשים בזמן ההריון (2.4% – CI95% 0.6-6.9% ) וב- 3 נשים נוספות במהלך התקופה הבתר-לידתית (post-partum) .

במחקר עצמו נלקחו דמים ל- 95 נשים (לכולן כאמור אירוע טרומבוטי בעברן). ל- 51% מהנשים הייתה בדיקה חיובית (אחת או יותר) לטרומבופיליה: ל- 30 נשים הייתה ירידה זמנית (בהריון) של Protein S (רק לאחת היה חוסר אמיתי בפקטור זה). 11 נשים הטרוזיגוטיות לפקטור V, 7 נשים הטרוזיגוטיות למוטציה בחלבון לפרו-טרומבין, 3 נשים סבלו מ- .Anti-Thrombin III def.
3 נשים סבלו מחוסר ב-Protein C, ל- 2 נשים התגלה Lupus Anti-Coagulant ול- 2 נשים נוספות התגלו נוגדנים לאנטי-פוספוליפידים.

אמנם שיעור החזרה של מאורעות טרומבואמבוליים היה נמוך אך בניתוח תוצאות אלו מתברר כי:

א. הטרומבופיליות המהוות גורם סיכון לאירוע נוסף (לפי סדר מידת הסיכון מהגדול לקטן) הן: Factor V Leiden , חוסר ב- Protein C/S, נוגדנים לאנטי-פוספוליפידים, ומוטציה בגן לפרו-טרומבין. ירידה זמנית ה- Protein S בזמן ההריון איננה מהווה גורם סיכון להישנות.

ב. שיעור ההישנות ביחס למאורע הראשוני:

למאמר המקורי

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים