The Relationship Between the Scarf Ratio and Subsequent Motor Performance in Infants Born Preterm

Raweewan Lekskulchai MSc, PostGradDip, BSc and Joan Cole, PhD, Med, MS(PT), BPT
Pediatric Physical Therapy 2000; 12(4):150-158.

פגים נמצאים בקבוצת סיכון לליקויים בהתפתחותם כתוצאה מחוסר התפתחות של מערכות פיזיולוגיות בלידה ואירועים בעלי משמעות בתקופה שלאחר הלידה. אירועים אלו כוללים קשיים נשימתיים המחייבים הנשמה מכנית, סיבוכים נוירולוגים כגון דימום בתוך חדרי המוח, דלקת קרום המוח, פרכוסים או טונוס שרירים נמוך. כתוצאה מהסיבוכים הילדים גדלים בתוך חסך חושי אודות סף נמוך לגירויים תחושתיים וקושי להתמודד עם מגע ידיים הקשור לטיפול היומיומי. תכניות התערבות לאוכלוסייה עדינה זו כוללות פחות מגע ידיים תוך התייחסות ספציפית לקשיים הקיימים. לא כל הפגים סובלים מתוצאות שליליות של הפגות כך שיש חשיבות לכלי הערכה מתאימים המסוגלים לאתר, מוקדם ככל האפשר, ילדים שאינם מתפתחים על פי הנורמה ולהתחיל בתכניות התערבות מתאימות.
הרבה כלי הערכה כוללים הערכה של היציבה במנוחה וטונוס שרירים. ההסתכלות במנח הגוף בתנוחת אפיים ופרקדן אינו מספק מספיק מידע. למרות ריבוי העבודות בנושא מנח הראש והגפיים התחתונות, קיימת מעט התייחסות בספרות לגפיים העליונות. מעניין לבדוק את הקשר בין שיטת הערכה פשוטה של טונוס שרירים בגפה העליונה והתפקוד המוטורי העתידי של אוכלוסיית הפגים.
סימן הצעיף (Scarf Sign) הינו כלי למדידת טונוס שרירים בחגורת הכתפיים, הכלול בכלי הערכה של הילוד שנולד טרם עת.

מטרת המחקר:
לבדוק האם קיים מתאם בין ערכי יחס הצעיף scarf ratio כפי שנמדד ב- 36 ו-40 שבועות לאחר ההפרייה להתפתחות המוטורית בגיל מבוגר יותר. מטרה נוספת היא לבדוק את תוקף יחס הצעיף scarf ratio.

אוכלוסיית המחקר:
61 תינוקות שנולדו לפני שבוע 37 להריון ללא מומים מולדים או ליקויים גנטיים. תינוקות שבתקופה שלאחר הלידה פיתחו מחלות כגון הידרוצפלוס, פתולוגיה של הרשתית (ROP) מדרגה שלוש ומעלה, דימום בחדרי מוח מדרגה שלוש ומעלה, התרחבות של חדרי מוח או הזדקקו לפעולה כירורגית לא נכללו במחקר. כל הנבדקים גויסו מהפגייה בבית חולים בבנקוק תאילנד.
על פי מבחן t לא נמצאו הבדלים בעלי משמעות בין הנבדקים בנתונים אודות גיל ההריון, משקל הלידה, ציון APGAR בדקה הראשונה ובדקה החמישית, משך האשפוז, גיל האם ומספר הילדים במשפחה.

מדידת יחס הצעיף Scarf Ratio:

על מנת לחשב את יחס הצעיף יש צורך למדוד את המרחק בין עצמות ה acromion (biacromial width) ואת מרחק סימן הצעיף. מדידת מרחק סימן הצעיף כוללת ביצוע בדיקת סימן הצעיף כפי שתואר ע"י Amiel-Tison 1968, ואח"כ מודדים את המרחק מקצה המרפק של היד המכופפת עד לקו ה acromion של הצד הנגדי. היחס שווה למרחק סימן הצעיף לחלק ל- biacromial width. כל החישובים נעשו בעזרת ממוצע התוצאות של שלוש מדידות (גם עבור מרחק סימן הצעיף וגם עבור biacromial width). לפני תחילת המחקר נעשה מחקר גישוש לבדוק את מהימנות המדידות אצל אותו בודק והאם קיימים הבדלים בעלי משמעות בין המדידות בכל אחד משני צדי הגוף. אוכלוסיית הפגים שהשתתפו במחקר הגישוש לא השתתפו במחקר. תוצאות מחקר הגישוש הראו שקיימת מהימנות גבוהה במדידות ושאין הבדל בעל משמעות לבחירת הצד שמודדים. על פי התוצאות הוחלט לבצע את כל המדידות לגבי יד ימין. כדי למנוע השפעה של תנוחת הראש על טונוס השרירים כל המדידות התבצעות כאשר הילדים שוכבים פרקדן וראשם מונח בין סט כריות ששמר על מנח ראשם בקו אמצע ללא אפשרות לסובב את הראש לצדדים.
הבודק היה ער למצב הקליני של התינוקות במשך זמן המדידות.

הערכה של תפקוד מוטורי:

כלי ההערכה שנבחר לשימוש בעבודה זו הוא ה- Test of Infant Motor Performance (TIMP). לאחר קבלת אישור להשתמש בו נבדקה מהימנות בין בודקים ומהימנות של אותו בודק ונמצא שהמהימנות של כל אחד מהבודקים שגויסו למחקר גבוהה
(ICC 0.986, 0.987, 0.996, 0.980) וגם המהימנות בין הבודקים גבוהה (ICC 0.949). ניתן להחליף בין הבודקים ואין צורך להזמין ליותר ממדידה אחת של אותו משתנה.

מהלך המחקר:
המדידות הקשורות ליחס הצעיף התבצעו בגיל 36 ו- 40 שבועות לאחר ההפריה. ההערכה לפי ה- TIMP נעשה בגיל 40 שבועות לאחר הפרייה ובגיל חודש, חודשיים, שלושה וארבעה חודשים גיל מתוקן. כל המדידות והערכה נעשו באותו בבית החולים.

תוצאות:
לפי מתאם פירסון נמצא שקיים קשר חיובי בין יחס הצעיף כפי שנמדד ב- 36 ו- 40 שבועות לאחר הפריה והתוצאות ב- TIMP כפי שנמדד בגיל 40 שבועות לאחר הפרייה, גיל חודש, חודשיים, שלושה וארבעה שבועות גיל מתוקן. המתאם בעל משמעות לכל קבוצות הגיל.

לפי מתאם ספירמן נמצא קשר חיובי בין יחס הצעיף כפי שנמדד ב- 40 שבועות לאחר ההפרייה לתוצאות לסעיפים ב- TIMP הקשורים לתפקוד של יד ימין כפי שנמדדו בגיל ארבעה חודשים גיל מתוקן.

HNT= ידיים נפגשות, REA= מושיט לאדם או לחפץ, DEA= תגובות הגנה תנועות ידיים, ROLL= גלגול לשמאל המתחיל דרך הרגל,
AMP= תנועות ידיים בשכיבת כפיים

תוצאות בדיקת המתאם בין יחס הצעיף כפי שנמדד ב- 36 שבועות לאחר ההפרייה ויכולת מוטורית עתידית כפי שנמדד ב- 40 שבועות לאחר הפרייה, גיל חודש, חודשיים, שלןשה וארבעה חודשים גיל מתוקן הצביעו על מתאם חיובי בעל משמעות בחוזק בינוני. ניתן לציין שתינוקות בעלי תוצאות גדולות עבור יחס הצעיף תפקדו ברמה גבוהה יותר בהערכה המוטורית בגיל מבוגר יותר. גם ההפך הוא נכון.
נמצא מתאם חיובי בין יחס הצעיף בגיל 40 שבועות לאחר הפרייה ויכולת מוטורית באותו גיל חודש, חודשיים, שלושה וארבעה חודשים גיל מתוקן. הקשר בין יחס הצעיף הנמדד בגיל 40 שבועות לאחר הפרייה ויכולת מוטורית בגיל ארבעה חודשים מתוקן הוא חלש ומצביע על כך שהערכת יחס הצעיף בגיל 40 שבועות לאחר הפרייה אינו מספיק כדי לנבא יכולת מוטורית בגיל ארבעה חודשים מתוקן. יחס הצעיף בודק את טונוס השרירים של חגורת הכתפיים בלבד. ההשוואה בין בדיקה זו להתפתחות המוטורית הכללית מייצגת רק את היחס בין טונוס השרירים של חגורת הכתפיים להתפתחות המוטורית הכללית. דרושים כלי הערכה נוספים על מנת לנבא יכולת מוטורית כללית בגיל ארבעה חודשים מתוקן.
תוצאות ההערכה המוטוריות מגיל 40 שבועות ועד שלושה חודשים תומכים בעובדה שתינוקות בעלי התפתחות טובה יותר של הטונוס בחגורת הכתפיים בגיל צעיר מתפקדים בצורה טובה יותר בבדיקות של יכולת מוטורית. בדיקה של יחס הצעיף בגיל 40 שבועות יכול לזהות תינוקות בעלי טונוס לקוי בחגורת הכתפיים. התערבות מוקדמת לשיפור טונוס השרירים בחגורת הכתפיים אצל תינוקות הנולדים טרם עת היא בעלת ערך לקידום התפתחותם המוטורית העתידית.
נמצאו מתאמים בעלי משמעות בין יחס הצעיף בגיל 40 שבועות והיכולת להביא את הידיים יחד לקו האמצע, היכולת להושיט יד לעבר אדם או חפץ, היכולת לבצע תגובות הגנה בידיים כדי לשחרר חיתול מהפנים, היכולת להתגלגל לשמאל החל מהרגליים ותנועות ידיים בשכיבת אפיים (היכולת להביא את הידיים לגובה הפטמות לפחות). מכיוון שכל הפעולות עבורם נמצא מתאם חיובי עם יחס הצעיף כוללים תנועה אקטיבית של חגורת הכתפיים, ניתן לומר שקיים קשר בין יחס הצעיף כפי שנמדד בגיל 40 שבועות והיכולת להשתמש בידיים באופן מכוון בגיל ארבעה חודשים מתוקן באוכלוסייה זו.

נקודת ההתייחסות לבדיקות תוקף יחס הצעיף הייתה איחור ביכולת מוטורית בגיל ארבעה חודשים מתוקן בהשוואה לתוצאת בדיקת יחס הצעיף בגיל 40 שבועות לאחר הפרייה. אותם סעיפים מתוך בדיקת ה TIMP שהוזכרו בפסקה הקודמת המעריכים את תפקוד חגורת הכתפיים שמשו "יכולת מוטורית". בדיקות התוקף כללו רגישות, ספציפיות, יכולת ניבוי, הסתברות ודיוק באבחנה. בדיקת יחס הצעיף בגיל 40 שבועות מהווה מבחן דיאגנוסטי טוב כדי לנבא השגת היכולת להביא שתי ידיים יחד, תנועות ידיים בשכיבת אפיים ויכולת להושיט ידיים לעבר חפץ או אדם. תוקף בדיקת הצעיף לנבא איחור בהשגת תגובות הגנה להסיר חיתול מעל הפנים והיכולת להתגלגל לכוון שמאל פחות טובה בהרבה. שתי פעולות אלו כנראה דורשות תנועתיות ושליטה של אזורים נוספים של הגוף חוץ מחגורת הכתפיים ויחס הצעיף אינו מספיק כדי לנבא איחור בהשגתם.
כל בדיקות התוקף נעשו על אוכלוסייה של 111 תינוקות תאילנדים שנולדו טרם עת כדי להתאים לאוכלוסיית המחקר. ההכללה לאוכלוסייה רחבה יותר צריכה להעשות בזהירות.

סיכום ומסקנות:
יחס הצעיף כפי שנמדד לפני התאריך המשוער של הלידה ובמועד באוכלוסייה של תינוקות תאילנדים שנולדו פגים נמצא בקשר בעל משמעות עם ההתפתחות המוטורית הכללית כפי שנמדד בגיל מועד, חודש, חודשיים, שלושה וארבעה חודשים מתוקן. בדיקת יחס הצעיף כפי שנמדד בגיל 40 שבועות נמצא בעל תקיפות גבוהה ככלי דיאגנוסטי וגם יעיל בהערכת טונוס שרירים פסיבי של חגורת הכתפיים. ממצא זה מעיד על כך שפיתוח טונוס שרירים טוב יותר (לפי יחס צעיף גבוה יותר) בשבועות הראשונים לחיים יכול להצביע על התפתחות מוטורית כללית טובה יותר ותנועתיות אקטיבית טובה יותר של היד בגיל מאוחר יותר. שיטות התערבות המסוגלות לשפר את טונוס השרירים של חגורת הכתפיים יכולים לשפר את התפקוד ביד באוכלוסיית תינוקות זו.

הערת העורכת:
המחקר מאוד מעניין ומציג כלי פשוט בעל יכולת ניבוי חשוב באוכלוסייה זו. האם ניתן לשנות טונוס שרירים פסיבי? האם קיים קשר בין ההתפתחות המוטורית בגיל ארבעה חודשים למהלך ההתפתחות המוטורית בהמשך החיים?

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים