כיוון שכל מפגש רציני אמור להתחיל באוכל נפתח אף אנו בנושא הגסטרונומי. כל ארוחה טובה ומדושנת דורשת מבחינת התקינות הפוליטית שתי משפטי מפתח האחד "מי השף/שפית?" והשני "ממחר אני בדיאטה". בכל קבוצה נוכל למצוא את אלו שחשבו על דיאטה, אלו שמדברים כבר זמן על דיאטה, אלו שניסו כבר דיאטה ואחרונים חביבים, לרוב שותקים בשלב זה, הם אלו שבאמת זקוקים לדיאטה…
על דיאטות קל לדבר, קל להתחיל אך קשה להתמיד, והכי קשה להשוות בין הגישות השונות. לגבי סוג מסוים של דיאטות אותן דייטות אינסטנט של "לא לאכול לחם ועוגות" מצאתי מאמר מעניין והבאתי אותו מתורגם באופן חופשי.

הנושא: "השפעות מטבוליות של דיאטות דלות פחמימות – עתירות חלבון".
תרגום מאמר של Margo A. Denke, מהמחלקה האנדוקרינולוגית, אוניברסיטת טקסס בדאלאס.
פורסם ב AHJ, 88(1) 59-61.

דיאטות להורדת משקל הופכות להיות נפוצות בקרב אוכלוסיית בעלי עודף המשקל. שיטות חדשניות לבקרים מבטיחות הורדת משקל מהירה, קלה, כמעט ללא הגבלת מרכיבי מזון אהובים, ומעל הכל בעלי תחושה מוגברת של "הרגשה טובה". נפוצותן של דיאטות אופנתיות אלו נבנתה על חורבנן של הגישות המסורתיות להורדת משקל. הגישות המסורתיות לאיבוד משקל מנבאות הורדה איטית במשקל, למעשה רק כ-450-900 גרם לשבוע. ההורדה במשקל אינה קלה כלל ועיקר, כיוון שחלקן היחסי של כמעט כל מרכיבי המזון, למעט מזונות דלי קלוריות, חייב לעבור הערכה מחודשת תוך מעקב צמוד. טיעונים לגבי "שיפור בהרגשת בריאות" לרוב אינם נכונים כיוון שרוב החולים העוברים דיאטה כזו מדווחים על מורת רוח הכרוכים במצבי מתח ודריכות מוגברת בנושאי אכילה. הגישות המסורתיות של תוכניות ירידה במשקל שואפות לחנך את החולה לסגנון חיים חדש של אכילה בריאה בדרכים של משמעת ושקדנות. לרוע המזל, רובם של החולים, עד כ-70% מאלו שירדו בהצלחה במשקל, חוזרים להרגליהם הישנים ותוך כשנתיים מחזירים לעצמם לפחות כמחצית המשקל שאבד. מטופלים אלו באופן אופייני הם בעלי תובנה מועטה לגבי הסיבה מדוע משקלם עלה בחזרה והם רואים את עצמם לרוב כ"כשלון" של תוכניות הדיאטה המסורתיות. הם אלו ההופכים למטרה הראשונים להבטחות של דיאטה המהירה וקלה לביצוע.

אבות הטיפוס של דיאטות עתירות חלבון ודלות פחמימות

לדיאטות עתירות חלבון – דלות בפחמימות ישנה נפיצות מחזורית ארוכת ימים. המתאמנים האולימפיים ביוון העתיקה השתמשו בתזונה עתירת בשר ודלת ירקות כבר לפני אלפיים שנה על מנת לשפר את ביצועיהם הספורטיביים. ד"ר ויליאם הרווי המליץ על איסור צריכת מזון מתוק עמילני והתרת צריכה חופשית של בשרים לחולים שנזקקו לשיתון. ככל שההבנה הבסיסית לגבי תזונה, כולל מרכיבי הויטמינים, התפתחה, הרי דיאטות אלו הוצאו מהאופנה. אך אותן גישות חזרו לצבור אהדה בשנות ה-60 המאוחרות ובתחילת שנות ה-70 עם פרסומן של מספר ספרי "דיאטות מהירות" (שיטת אטקין, שיטת סטילמן, "האדם השותה", סקרסדייל, ו"דייטת חיל האויר"). החברה הרפואית האמריקאית מתחה ביקורת קשה על שיטות אלו והובילה לשקיעתן של נטיות אלו.
תחייתן של דיאטות דלות פחמימות הופיעה עם העליה בשכיחותן של השמנת יתר ותנגודת לאינסולין באוכלוסיה הכללית. למרות ששיטת אטקין הינה אב הטיפוס של דיאטה דלת פחמימות, הרי הדיאטות החדשות של "משמידי הסוכרים", "הדיאטה למכורי הפחמימות", "כוח החלבון" הן כולן מהוות שינויים קלים של אותה גישה נושנה.
מספר שיטות הרזיה מבטיחות כי ככל שתוכל להגביל את צריכת הפחמימות, תמשיך לאבד משקל ותוכל להמשיך לצרוך מזון ככל רצונך. כנראה קיים גרעין של אמת בטענה זו. לחלק מהחולים תזונה עתירת חלבון גורמת לדיכוי התיאבון. לחולים אחרים ההגבלה בצריכת הפחמימות גורמת לעליה בתכולת גופיפי הקטון (קטוזיס) וכך לחמצת מטבולית קלה ודיכוי התיאבון. איסור צריכת הפחמימות מגבילה את הנגישות אל מספר מאכלים אהודים אשר לרוב נצרכים ביתר, כמו לחם, דגנים, משקאות קלים, טוגנים שונים ופיצה. על ידי איסור פשטני של צריכת פחמימות, אלו המשתמשים בדיאטות אלו צורכים כ-500 קלוריות פחות מידי יום.

כיצד דיאטות דלות פחמימות יוצרות בתחילה הורדת משקל מוגברת?

הפחתת כחמש מאות קלוריות מהצריכה היומית גוררת הורדת משקל של 450 עד 900 גרם לשבוע. אבל, מעבר לדיאטה דלת פחמימות ועלירת חלבון גורמת להפחתה של עד שניים שלושה קילוגרמים בשבוע הראשון. אובדן משקל מוגבר זה אינו תוצאה של "שליטת האדם על מנגנוני חילוף החומרים" ו"גרימת הגוף לשרוף את מאגרי השומן". ההפחתה למעשה נגרמת עקב שיתון (diruresis) מוגבר משני לתכולת מזון. כאשר צריכת הפחמימות מוגבלת מופיעים שני תהליכים מטבוליים, שניהם כרוכים בהפחתה של תכולת המים בגוף. התהליך הראשון הוא שימוש במאגרי הגליקוגן בכבד ובשריר. כל גרם של גליקוגן קשור לשני גרם מים. הכבד מכיל כ-100 גרם גליקוגן, ובשריר יש עד כ-400 גרם גליקוגן. איבוד ראשוני של מאגרי הגליקוגן גורמת לאיבוד מיידי של עד קילוגרם שלם, תוך זמן קצר. החולים מבחינים בשינוי זה של הקלה בתסמיני ה"בצקת" ומרוצים מתוצאה זו. התהליך השני הינו יצירת גופיפי קטון עקב קטבוליזם של שומן במזון וכן שומן אנדוגני. קטונים עובדים סינון בכליה כאניונים שלא נספגים מחדש (nonreabsorbable anions). נוכחותם בנוזל התוך טובולרי גורם לעליה במעבר נתרן אל תוך הטובולים באיזורים הדיסטליים ולכן הגברת איבוד כלייתי של נתרן ומים.
במחקר שהשווה דיאטה "קשה" בת 800 קלוריות ליום למשך 10 ימים, שהייתה עם מזון מאוזן בקבוצה אחת או דלת פחמימות עתירת שומן בקבוצה השניה, ההבדל באיבוד המשקל היה משמעותי 2.8 ק"ג בקבוצה הראשונה, לעומת 4.6 ק"ג בקבוצה השניה. מחקרים שבדקו מאזן חנקן הדגימו כי ההבדלים באובדן המשקל נגרם לחלוטין עקב איבוד סך המים בגוף.

אובדן משקל ארוך טווח מושפע על ידי ההגבלה הקלורית ולא ההגבלה בצריכת פחמימות.
ההשפעה המשתנת של דיאטה דלת פחמימות מוגבלת לשבוע הראשון של הדיאטה. שאר אובדן המשקל הינו תוצאה של חוקי מאזן האנרגיה. מאזן צריכת הקלוריות, ללא קשר למקורם, הינו הגורם הקובע לגבי מידת ההצלחה לאיבוד משקל נוסף.

במחקר היחיד שפורסם לגבי דיאטת אטקין, חולים שטופלו בדיאטה זו הפחיתו את הצריכה הקלורית בכ-500 קלוריות ליום. ממוצע אובדן המשקל לאחר כחודשיים היה 7.7 ק"ג, מספר שאינו חורג מהערך הצפוי לדיאטה מגבילת קלוריות בלבד. היכולת של דיאטה דלת פחמימות לגרום לקטוזיס נחשבה ליתרון יחסי שיגביר את אובד המשקל, אולם יתרון זה לא אושש במחקר בן חודש אחד שהשווה שני סוגי דיאטות דלות קלוריות אך אחת קטוגנית והשניה לא קטוגנית. רוב המחקרים ההשוואתיים ניסו להעריך את היתרון היחסי בדיאטה דלת פחמימות או דלת שומן תת-קלורית. חלק מהמחקרים מצאו יתרון קל של הפחתה בקילוגרם עד שלושה קילוגרם בדיאטות דלות הפחמימות, חלק מצאו יתרון דווקא בדיאטה עתירת פחימות, אך בדרך כלל במחקרים לא נמצא יתרון בעל משמעות סטטיסטית לדיאטת דלת פחמימות. עיקר העדויות מרמזות לכך שככל שהצריכה הקלורית נותרת קבועה, הרי אין יתרון מהותי בהפחתה יחסית של צריכת הפחמימות.

השפעות מטבוליות לא רצויות
סיבוכים עקב קטוזיס דיאטות קטוגניות ללא הפחתה קלורית ניתנו כחלק מטיפול נוגד התכווצויות בילדים עם אפילפסיה עמידה. ילדים שטופלו בשיטות אלו סבלו משיעורים גבוהים יותר של התייבשות, עצירות ואבני כליה. תופעות לואי נוספות שדווחו כללו היפרליפידמיה, הפרעה בתפקוד הנויטרופילים, הפרעת ראיה עם optic neuropathy, אוסטיאופורוזיס, וחוסר חלבונים.
כיוון שדיאטות קטוגניות משפיעות על מערכת העצבים המרכזית, הועלה חשד כי הן גורמות הפרעה בתפקוד קוגניטיבי. במחקר אקראי של הורדת משקל שהשווה בין דיאטות קטוגניות עם דיאטת היפו-קלורית שאינה קטוגנית, הרי לאנשים שטופלו בדיאטות הקטוגניות נצפתה הפרעה בתהליכי חשיבה גבוהים ובגמישות מחשבתית, לעומת הקבוצה השניה.

סיבוכים מצריכה מוגברת של שומן רווי:
למרות ההשפעה המיטיבה של הורדת משקל, הרי דיאטות המאפשרות צריכה חופשית של בשרים או מוצרי חלב עתירי שומן גורמות לעליה בערכי הכולסטרול. במחקר על 24 אנשים שטפלו בדיאטה דלת פחמימות שהייתה מורכבת מארבע שבועות אינדוקציה וארבע שבועות אחזקה, נצפתה עליה משמעותית בערכי LDL מ-127 ועד 151 מיליגרם לדציליטר. עליה דומה בערכי סך הכולסטרול (עד 13%) דווחה במחקר לגבי סוג דיאטה דומה סטילמן.

סיבוכים עקב צריכה מוגברת של שומן:
דיאטה עתירת שומן גורמת לעליה בשטף חומצות השומן החופשיות בדם. רמות מוגברות של חומצות שומן חופשיות בפלסמה בזמן צום ככל הנראה קשורות להשפעה פרו-אריטמית בשריר הלב. מספר מנגנונים הוצעו כקשורים להשפעה זו, כולל השפעה מפרקת (דטרגנטית) על קרום התאים, והשפעה ישירה של אציל-קרניטין על תעלות יוניות ומשחלפי יונים.

סיבוכים עקב המנעות מפירות, ירקות ודגנים:
במיוחד ילדים הניזונים מדיאטות קטוגניות – דלות פחמימות, הנמנעים מפירות,ירקות ודגנים, לוקים בחסר תזונתי של סידן, מגנזיום וברזל. ישנו תיאור על מלחים (sailors) אשר בזמן שייט ממושך ניזונו מדיאטה דלת פחמימות דלת קלוריות ועתירת חלבונים ובהמשך לקו בנוירופטיה אופטית עקב חסר בטיאמין. למרות שהחוסר בויטמינים יכול להפתר ע"י תוספת כדורי מולטי ויטמינים, הרי עדיין דיאטות דלות פחמימות עם תוספות עדיין נמצאות חסירות במספר רב של פיטוכימיקלים חשובים, בעלי פעילות ביולוגית, הנמצאים באופן טבעי בפירות, ירקות ודגנים.

סיבוכי צריכת חלבון מוגברת:
עליה בתכולת החלבון בדיאטה מעלה משמעותית את קצב הסינון בגלומרולי בכליות (GFR). עליה זו נגרמת ככל הנראה עקב העליה בחדירות הקפילרות. לרוע המזל, מנגנון פיצוי זה ליצור המוגבר של חנקן אינו מספק לסלק את כל עודף תוצרי הלואי של חלבונים, ואכן רמות האוריאה בדם עולות. דיאטות עתירת חלבון מורידות משמעותית את רמת ה-pH ע"י העלאה בריכוז חומצות ברות טיטרציה בשתן (titratable acids). צריכת חלבון מוגברת מספקת עומס מוגבר של ח' אורית לכליה. למרות עליה בהפרשת ח' אורית בשתן, הרי ניתן לצפות באנשים אלו גם בעליה בריכוז ח' אורית.

השפעות לוואי ארוכות טווח:
התפחות אבני כליה:
הפרשת סידן מוגברת בשתן (היפר קלציאוריה) הינה גורם סיכון להתפתחות אבני כליה. דיאטות עתירות חלבון גורמות לעליה בהפרשת סידן בשתן במספר מנגנונים, כולל עליה ב-GFR וירידה בספיגת סידן בטובולים. קיים קשר קוי (לינארי) בין צריכת בחלבון בדיאטה ובין הפרשת הסידן בשתן. (מובאת טבלה המסכמת תוצאות מספר מחקרים בדבר קשר זה יותר חלבון -> יותר פינוי קראטינין -> יותר הפרשת סידן).
נטיה זו של הפרשת סידן ביתר לגרום לאבני כליה הנגרמת עקב דיאטות עתירות חלבון מוגברת ע"י שינויים נוספים בתכולת השתן. דיאטות עתירות חלבון מן החי גורמות לירידה ביכולת ספיגת בסיס במעי, דבר המוביל לירידה בריכוז הח' הציטרית בשתן. היפראוריצמיה והיפר-אוריקוזוריה קשורים גם הם בצריכה מוגברת של חלבון מן החי. חלבון זה הינו מקור עשיר בח' אמינו מכילות זרחן. לח' אמינו יש נטיה להוריד את ה-pH בשתן.
כאשר בנוסף לדיאטת עתירת חלבון מתווספת ההגבלה בצריכת פחמימות ישנה הגברה של רבים ממרכיבים אלו. צריכה מופחתת של פחמימות מגבירה עוד יותר את חומציות השתן ע"י גרימת קטוזיס. הגבלה בצריכת ירקות ופירות מפחיתה את רמת הציטרט בשתן ע"י הפחתת מקורות הבסיס בדיאטה. וכך, דיאטות עתירת חלבון ודלות פחמימות קשורים בהיפרקלציאוריה, היפראוריקוזוריה, והיפוציטראטוריה (רמות מוגברות של סידן וח' אורית בשתן, ורמות נמוכות של ציטרט).

התפתחות בריחת סידן מהעצמות אוסיטאופורוזיס:
דיאטות עתירתו חלבון ודלות פחמימות גורמות לעומס מוגבר של חומצה, דבר הגורם לחמצת מטבולית תת קלינית כרונית. חמצת מטבולית גורם לתנועת סידן מהעצמות. אוסטיאוקלאסטים ואוסטיאובלאסטים מגיבים לשינויים זעירים בחומציות (pH) בסביבת התא. לכן הפחתה קלה ברמת pH גורמת להגברה משמעותית בספיגת עצם.
ההשפעה של שינוי בצריכת החלבון בדיאטה על תחלופת העצם תועדה היטב בקבוצת נשים צעירות שצרכו דיאטות מטבוליות. דיאטות עתירות חלבון גרמו לעליה בהפרשת סידן בכליות, עליה ברמות הורמון ה-PTH, ועליה בריכוז N-Telopeptide בשתן. סמנים של יצירת עצם (כמו אוסטיאוקלצין ו Alk. Phos.) נותרו ברמות ללא שינוי, דבר המכוון לכך שדיאטות עתירות חלבון גרמו לעליה בספיגת עצם ללא השפעה של קצב יצירת העצם. שינויים אלו עלולים להיות מוגברים אף יותר באנשים מבוגרים אשר נוטים להפחתה ביכולת הפינוי הכלייתית של חומצה ולעליה ביכוז PTH בדם.

התפתחות אי ספיקת כליות
במספר מחקרים קטנים מבוקרים ורנדומלים, נמצא כי דווקא הגבלת חלבון בדיאטה גרמה לעצירה בהתדרדרות נפרופטיה סוכרתית אל אי ספיקת כליות סופנית. לדיאטה עתירת חלבון ודלת פחמימות נמצאה השפעה של ירידה קלה ביכולת פינוי הקראטינין עם הזמן וכנראה דיאטה זו עלולה להחמיר את מידת אי ספיקת הכליות בחולים הלוקים באי ספיקת כליות.

לסיכום:
·חולים נמשכים באופן טבעי להוראות דיאטה פשוטות מצד אחד ומתירניות מצד שני: "אכול כפי רצונך מאכלים המכילים שומן וחלבון, אל תאכל מזון מכיל פחמימות". כמובטח, כמעט כל מטופל מאבד משקל בזמן השבוע הראשון.
·דיאטות דלות פחמימות גורמות לאיבוד משקל מוגבר עקב שיתון פיזולוגי המלווה את האיבוד המאולץ של מאגרי הגליקוגן והפינוי הכלייתי של גופיפי הקטונים. כאשר מאגרי הגליקוגן שוחררו, ומצב יציב (steady state) חדש נוצר של כמות הנתרן בגוף, לדיאטות אלו אין עוד עדיפות על פני דיאטות "מגבילות קלוריות" רגילות.
·דיאטות עתירות שומן ודלות פחמימות עלולות להיות מסוכנות.
·תוכנית הדיאטה חסירה במרכיבי מיקרו תזונה.
·צריכת שומן מן החי מעלה את סך הכולסטרול ו-LDL.
·הן גורמות לחמצת מטבולית תת קלינית ומעלות את רמת האירואה וח' אורית בדם.
·החמצת השתן, היפר אוריקוזוריה והיפרקלצאוריה מעלות את נטיה השתן ליצור אבנים.
·הנסיון לשכנע חסיד אחת הדיאטות הללו להפסיק או לשנות את הרגליו חושפת השפעה מעניינת נוספת של דיאטות אלו: דיאטת קטוגניות גורמות הפרעה ליכולת קוגניטיבית גבוהה.
·דיאטות עתירות חלבון ודלות קלוריות עלולות להית בעלות השפעה שלילית קלינית במיוחד לחולים במחלות כליליות, כולל החמה של נפרופטיה סוכרתית, התלקחות מחלת גאוט, עליה בח' שומן חופשיות בדם ועליה ברמות LDL.
·דיאטות דלות פחמימות אינם טובות יותר מדיאטות איבוד משקל אחרות ואין להמליץ עליהם לחולינו