IIb OR NOT IIb

סקירתו של ד"ר דב גביש
מנהל פנימית א', ביה"ח וולפסון

למערכת הקרישה תפקיד מרכזי בהסתמנות מחלות לב וכלי דם, בייחוד במצב החד של המחלה. הסיבה לאירועים חדים (כגון אוטם שריר הלב, אוטם מוחי, תעוקת חזה לא יציבה ומחלות כלי דם) היא יצירת קריש דם החוסם את זרימת הדם בעורק באזור בו נקרע הרובד הטרשתי. בשנים האחרונות הוכח פעמים רבות כי עיכוב תהליך הקרישה והמסת קריש הדם הם אמצעי יעיל לטיפול ולהקטנת הנזק הלבבי בחולים הסובלים מאירוע כלילי חד.
איגור הטסיות נחשב לתהליך המרכזי בהיווצרות הקריש החוסם. תרופות המעכבות את איגור הטסיות נחשבות היום כחלק חיוני בטיפול החד והממושך בחולים אלו, עקב עדויות חד משמעיות של הקטנת הנזק. בעשור הקודם נמצא כי הקולטן הגליקופרוטאיני IIb/IIIa המתבטא על קרום הטסית הוא בעל התפקיד החשוב ביותר בתהליך איגור הטסיות, ובכל טסית נמצאים כ 80,000 קולטנים מסוג זה. מאז הגילוי של פרופ' קולר ופרופ' זליגסון כי בחולים בהם תפקוד הקולטן לקוי מלידה (בחולים הסובלים מתרומבאסטניה ע"ש גלנצמן) חלה במקביל גם ירידה באיגור הטסיות וירידה באירועים הכליליים, פותח נוגדן שבטי לקולטן זה, הידוע בשמו המסחרי ראופרו או abciximab, וזאת במטרה לשבש את פעילות הקולטן, ובכך אולי אף להקטין את מספר האירועים הכליליים, ואכן, בעבודות שונות הודגם כי בשימוש בריאופרו ניתן לעכב את איגור הטסיות בצורה משמעותית.
בשנים האחרונות נבדקה יעילות התרופה בטיפול בחולים הסובלים מאוטם חד בשריר הלב (יחד עם הטיפול הטרומבוליטי), סביב פעולות צינטור (אנגיופלסטיות והכנסת תומכונים לעורקים הכליליים), ובמצבים של תסמונת כלילית חדה אחרת. במחקרים אלו (שבוצעו בקרב 53,000 איש חולים) נמצא כי טיפול בראופרו (בכל המצבים המצוינים לעיל) מוריד את התמותה ואת מספר אירועי הסגירה החוזרת של העורק המטופל בצורה משמעותית, הן בקרב חולים הסובלים מאוטם חד בשריר הלב, והן בקרב חולים שעברו התערבות כלילית (PCI). נמצא גם כי קבוצות חולים מסוימות מפיקות תועלת רבה יותר מטיפול חדשני זה מאשר אחרות. נמצא כי טיפול בראופרו בחולים סוכרתיים יעיל יותר מאשר בחולים שאינם סובלים מסוכרת. כמו כן נמצא כי טיפול בראופרו בחולים שנזקקו להתערבות כלילית והשתלת תומכון מאשר בחולים שלא נזקקו להתערבות זו. נמצא גם כי הטיפול בראופרו משפיע לטובה יותר בחולים הסובלים מתסמונת כלילית חדה (Acute Coronary Syndrome) עם עלייה ברמת הטרופונין. הפחתת התמותה והתחלואה בולטת בטווח של 30 יום מהארוע והתועלת למטופלים נמשכת גם 6 חודשים מהארוע הלבבי החריף. טיפול בשילוב עם טיפול פיברינוליטי משיג את התוצאה הטובה ביותר.מענין במיוחד הוא מחקר הASSENT שפורסם בLANCET באוגוסט השנה והראה כי מתן מחצית המנון של טיפול פיברינוליטי עם ריאופרו משיג תוצאה טובה ב 30% בהשוואה למנון מלא של טיפול פיברינוליטי עם מנון מלא של הפרין. המענין במחקר זה היה כי מתן הפרין נמוך מולקולרי (קלקסן) עם חצי מנון של טרומבוליזה משיג תוצאה זהה לטיפול המשולב בריאופרו שאף היא טובה יותר מהטיפול בהפרין לוריד. לא נבדק באם שילוב של קלקסן וריאופרו ישיג תוצאה טובה יותר מאשר כל אחד מהם בנפרד. בהקשר זה יש להזכיר גם את מחקר הCURE שפורסם לאחרונה והראה כי מעכב איגור טסיות נוסף הקלופידוגרל יכול להוות כלי טיפולי חשוב ולא יקר בחולים עם תסמונות כליליות חריפות ובחולים העוברים PCI. ההצלחה על ידי טיפול תוך ורידי בחוסמי הקולטן 2b3a גרמו לנסיון מצד חברות התרופות לפתח מעכבים סינטתיים למתן פומי. כל הנסיונות הקליניים עם המעכבים הפומיים סוכמו לאחרונה בCIRCULATION על ידי Chew ו- Topol והראו הגדלת תמותה בחולים שטופלו בתרופות החדשות.אין הסבר אחד טוב להבדל בין המתן של התכשירים התוך ורידיים שהצליח לכשלון הטיפול בתכשירים הסינטתיים הפומיים, אבל די ברור שלא כל המעכבים זהים בפעילותם.Plow בדק במעבדתו את השפעת המעכבים השונים על יצור טרומבין והראה כי בעוד שריאופרו ותכשירים תוך ורידיים אחרים כמו אינטגרילין ואגראסטאט מפחיתים יצור טרומבין בנוסף לעיכוב איגור הטסיות הרי שתכשירים פומיים כמו אלו שנסקרו והראו העלאת תמותה מגבירים יצור טרומבין מה שיכול להסביר את ההשפעה הקלינית הנחותה שלהם.גם לטיפול המוצלח בתכשירים הניתנים לוריד בארועים חריפים יכולה להיות השפעה שלילית בעיקר על ידי הגברת נטיה לדמם וסיבוכיו מה שמחייב תשומת לב להוראות הנגד לטיפול ולטיטרציה של מערכת הקרישה. ההצלחה של תרופות המעכבות יצור טרומבין בנוסף לאיגור טסיות והעובדה שיש היום בפיתוח תכשירים חדשים (גם פומיים )המעכבים טרומבין מעוררת ציפיה לשיפור אפשרי נוסף ביכולת הטיפול בחולים אלו בעתיד.
לסיכום: לטיפול בריאופרו,אנטגרילין או אגראסטאט יש מקום כיום בעיקר בחולים עם ארועים חריפים המטופלים בפיברינוליזה שיש להם גם מחלה משמעותית בעורק כלילי שצפויה להיות מטופלת
ב PCI. לטיפול פומי אין בשלב זה מקום. טיפול בקלקסן ובקלופידוגרל יכול להוות תחליף ראוי לחולים שאינם מטופלים במעכבי 2b3a וטיפול משולב בשלושת התרופות: מעכבים,קלקסן וקלופידוגרל יכול לתת את התוצאות הטובות ביותר אבל מחייב זהירות גדולה יותר בהקשר לסיבוכי הדמם.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים