מאז פרסמו שירודקאר (1951) ומק’דונלד את גישתם להשמת התפר הצווארי קיימת מחלוקת תמידית בנוגע לאינדיקציות לביצוע התפר הצווארי, תיזמון התפירה, הטכניקה בה מתבצעת השמת התפר ויעילותה. התפר הצווארי עשוי לשמש הן כאמצעי מניעתי (פרופילקטי) והן כאמצעי טיפולי. עד כה פורסמו כחמישה מחקרים רנדומלים הנוגעים להשמת תפר צווארי פרופילקטי. ביצוע תפר צווארי טיפולי נבדק באופן אקראי רק בעבודתו של Rust וחב’ ובעבודה נוספת המציגה נתונים פרלימינריים לעבודה הנוכחית (ובנוסף, שלוש עבודות תצפיתיות הדנות בנושא).

העבודות התצפיתיות הדנות בתפר צווארי טיפולי מציגות תוצאות שאינן חד משמעיות:

·עבודה ראשונה אשר בוצעה ע”י Heath וחב’ אשר ועקבה אחר 2700 הריונות, כללה 43 נשים (1.6%) עם צוואר המקוצר ל- 15 מ”מ ומטה (עד שבוע 23). הנשים חולקו (לא אקראית) לתפירת שירודקאר 22 נשים או השגחה 21 נשים. בקבוצת התפר הצווארי היה שיעור נמוך יותר (ומובהק) של לידות מוקדמות.

·עבודה אשר בוצעה ע”י Berghella וחב’ עקבה אחר 175 נשים עם גורמי סיכון ללידה מוקדמת. ב-63 נשים (37%) נמצא צוואר הקצר מ- 25 מ”מ. מהן, 39 נשים ביצעו תפר מק’דונלד ו-24 נשים החליטו על מנוחה בלבד (חלוקה לא אקראית). בעבודה זו לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור הלידות המוקדמות והתחלואה הפרינטאלית בין שתי הקבוצות.

·עבודה תצפיתית שלישית אשר בוצעה ע”י Hibbard וחב’ כללה 85 נשים עם צוואר המקוצר ל- 30 מ”מ ומטה. מהן 43 נשים עברו תפר צווארי בעוד 42 נשים טופלו ע”י מנוחה בלבד. למרות המתודולוגיה הלוקה בעבודה לא אקראית זו, סיכומה היה כי הנשים עם התפר הצווארי ילדו בממוצע כשבועיים (שב’ 34 למול שב’ 32) מאוחר יחסית לאלו שנוהלו ללא תפר.

העבודה הנוכחית באה לבדוק באופן אקראי את יעילות התפר הצווארי הטיפולי למול טיפול במנוחה בנשים עם גורמי סיכון או תסמינים המרמזים על אי ספיקה צווארית.

נקודות הציון אשר נבדקו היו שיעור הלידות המוקדמות טרם שבוע 34 ושיעור התחלואה העוברית.

במחקר נכללו נשים עם אורך צוואר<25 מ”מ בטרם שבוע 27 להריונן ובנוסף תנאי כניסה על-פי אחת מזרועות הכניסה הבאות:

לאחר תהליך הרנדומיזציה בוצעה (בקבוצת התפר) תפירת צוואר בשיטת מק’דונלד. שאר הנשים טופלו ב”מנוחה” בלבד. כל הנשים טופלו באוגמנטין ופלאג’יל למשך שבוע. יש לציין כי הנשים אשר ביצעו תפירת צוואר טופלו גם ב- 200 מ”ג אינדומד סביב התפירה.

·סה”כ גויסו 36 נשים בעלות צוואר רחם מקוצר (>25 מ”מ).

·הנשים חולקו באופן אקראי לתפירת צוואר (19 נשים) או מנוחה (16 נשים).

·ממצאים דמוגרפיים (כגון: גיל, ולדנות, עבר של לידות מוקדמות וירידות מים מוקדמות, הפלות ומומים רחמיים) היו דומים בשתי הקבוצות.

·התפר הצווארי הוצא בשבוע הריון ממוצע של מינוס 0.5 +/- 36.5

תוצאות העבודה:

מתוצאות עבודה זו ניתן לראות כי ביצוע תפירת צוואר טיפולית, לנוכח צוואר מקוצר, האריכה את משך ההריון והקטינה את התחלואה העוברית באופן משמעותי ומובהק. כמובן שיש לזכור כי תקפות התוצאות מוגבלת לנשים אשר:

1. בעלות גורמי סיכון לאי-ספיקת צוואר (אנמנזה מיילדותית , פעולות כירורגיות בצוואר אןו מומים אנטומיים).

2. נשים ללא צירים.

3. נשים בהן קיצור הצוואר המשמעותי (מתחת ל- 25 מ”מ) התגלה טרם שבוע 27 להריון.

תוצאות אלו דומות במגמתן לתוצאות שהושגו במרבית העבודות התצפיתיות אשר הדגימו שיפור בפרוגנוזת ההריון עם ביצוע התפר הטיפולי.

מעניין לציין כי העבודה הרנדומלית הנוספת (היחידה) העוסקת בנושא (Rust וחב’) לא הדגימה תוצאות כה טובות. בעבודתו של Rust הוכללו 61 נשים עם קיצור צוואר משמעותי (<25 מ”מ) או משפכיות של מעבר ל- 25% מאורך התעלה. עבודתו של Rust לא התמקדה בנשים עם גורמי סיכון ללידות מוקדמות אלא עסקה בנשים בהן התגלה צוואר מקוצר בבדיקה אקראית. ואכן, בעבודה זו לא נמצא הבדל משמעותי בשבוע הלידה, שיעור הלידות המוקדמות או התחלואה העוברית בין נשים שנתפרו לנשים שהוכוונו למנוחה בלבד.

לפיכך ניתן לסכם כי נשים עם גורמי סיכון או תסמינים המעידים על אי-ספיקת צוואר והסובלות מקיצור צוואר משמעותי, עשויות להניב תועלת מהשמת תפר צווארי.

עבודות נוספות המוזכרות בסקירה זו:

Berghella V et al. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:809.

Heath VC et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;12:318.

Hibbard JU et al. J Perinatol. 2000;20:161.

Rust OA et al. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:830.