אודי שלום,
החומר שבנדון הינו חומצה אמינית ארומטית שהינה מרכיב חיוני במזון. כמו כן משתמשים בל-פנילאלאנין כתוסף מזון. במחלות מסוג פנילקטונאוריאה יש להגביל את הכמות הנצרכת של חומצה אמינית זו. כמו כן למרות שתוסף מזון זה אינו תרופה נעשה בו שימוש במחלת הויטיליגו (יחד עם פוטותרפיה) וטיפול בדיכאון. הטיפול בתוסף מזון זה בויטילגו אסור במחלת פנילקטונאוריאה ובהריון.

מקווה שעזרתי,
איל שורצברג

שלום,
יש לי מטופל המבקש מרשם לחצי שנה של קראטין, יש לציין כי הוא מבקש זאת לאימוני הכושר שלו, האם עלי להסכים לתת לו את המרשם לתקופה כל כך ארוכה או שאלי להזהירו משימוש מתמשך ונזק לאיבריו מתוסף התזונה “קראטין”.

לשואל/ת שלום, שאלה מענינת.
אך ככל הידוע לי קראטין הינו תוסף מזון ואינו זקוק למרשם רופא. אם תרצה/י אוכל לתת לך את תופעות הלוואי, מינונים מקובלים ובעיות אפשריות בשימוש בתכשיר.
בכבוד רב, איל

ערב טוב
יש לי לקוחה הסובלת מתת תריסיות. לדבריה מאז שהוחל טפול באלטרוקסין, היא סובלת מזרמים בפנים כאשר המינון גדל מעל 50 מק”ג ליום. כמו כן, למרות שהינה מאוזנת מבחינה מטאבולית החלה התקרחות. לפי מידע באפוקרטס אלטרוקסין יכול לגרום לתופעות אלו.לכן החלה להוריד מינון אלטרוקסין ללא שיפור בתופעות ההתקרחות ובעיות השינה.
נבדקה ע”י פסיכיאטר שלא מצא פתולוגיה.
שאלתי כיצד ניתן לעזור,תחליפים לאלטרוקסין? וכיצד ניתן להבדיל בין אלופציה עקב תת תריסיות לזו היאטרוגנית.
בברכה
ד”ר אוברלנדר

ד”ר אוברלנדר שלום,
במאגר הנתונים drugdex לא מצאתי דיווח על כך שהתרופה levothyroxine (אלטרוקסין) גורמת להקרחה, גם ב BNF העדכני לא מצאתי דיווחים בחלק של תופעות הלוואי בנוגע להקרחה. לעומת זאת במאגר הנתונים LexiDrugs מדווחת תופעת ההקרחה אך בשיעור הנמוך מ 1% לכלל המטופלים. בנוגע לשאלה האם יש הבדל בין הקרחה היאטרוגנית או כתוצאה מתת תריסיות הרי שלא מצאתי מידע שיכול לעזור להשוות בין שניהם, אולי מומלץ להתייעץ ברופא עור כדי לערוך עוד בדיקות כדי לשלול פתולגיה אחרת. בנוגע לתחליף לתרופה הרי שידוע לי כי קיים בחו”ל (בריטניה וארה”ב) תכשיר המכיל את החומר הפעיל Liothryonine sodium או L-Tri
-iodothryonine-sodium שהוא בעל פעילות דומה לזו של Thyroxine אך הוא עובר מטבוליזם מהיר יותר ומינונו הינו חמישית ממינון thyroxine כלומר 20 מק”ג = 100 מק”ג throxine. מכיוון שככל הידוע לי התכשיר אינו מצוי בארץ או רשום בארץ יש צורך להביאו תחת טופס יבוא מיוחד 29ג’. גם תכשיר זה יכול לגרום ל alopecia בשיעור של פחות מ 1%.
מקווה שעניתי על שאלתך,
איל שורצברג

איל שלום
ברצוני לשאול האם יש הוראת נגד למתן סטטינים בחולי פוליו (בעבר) הסובלים מחולשה שרירית או ניוון שרירים חלקי בגפה.
בתודה מראש
דר’ זלוצובר

ד”ר זלוצובר שלום, בבדיקה שערכתי במאגר הנתונים DRUGDEX ולא מצאתי התווית נגד למתן סטטינים במחלת פוליו או חולשת שרירים הנובעת מהמחלה. שמות הסטטינים שנבדקו היו Pravastatin, Simvastatin, Lovastatin, Fluvastatin ו Atorvastatin. יש לציין כי התווית נגד בכל אחד מחמשת הסטטינים שהוזכרו היתה עליה בלתי מוסברת בטראנסאמינזות בסרום וכמו קיימת אזהרה כי התרופות הנ”ל ידועות כבעלות יכולת לגרום ל myopathy ו אי ספיקת כליות עקב rhabdomyolysis. בנוגע ל Pravastatin עם מופיעה myophathy יש להפסיק את הטיפול בתרופה. כמו כן בכל חמשת התרופות יש להפסיק את הטיפול עם ערך הטראנסאמינזות בסרום עולה לשלוש פעמים יותר מהגבול העליון הנורמלי ומצב זה נמשך. ככל הידוע לי הסיבוכים ממחלת הפוליו הינן כתוצאה מוירוס התוקף את מערכת העצבים המרכזית שלאחר מכן מתבטאת החולשה ואילו תרופות אלו גורמות נזק לשריר שלא דרך מערכת העצבים. התשובה לשאלה לקוחה מתוך ה Mereck Manual ו DrugDex מהדורה 110. מקווה שעניתי על שאלתך איל שורצברג

אייל שלום,
אודה לך על המלצתך ,על תכשיר הברזל הטוב ביותר לתינוקות ופעוטים, מבחינת הספיגה במעי.
בתודה מראש ד”ר גרוס

ד”ר גרוס שלום,
ככל הידוע לי לא נערכו מחקרים השוותאים בקרב התכשירים הקיימים בשוק בברזל. מניסיוני הן בתור אב והן בתור רוקח בקהילה הרי שאחד התכשירים שמצאתי נוחים לשימוש ואשר מביא תוצאות טובות (בכל מקרה אצל בתי) הינו פריפל-3 בטיפות. לטענת החברה הברזל שלהם נספג טוב יותר אך שוב עלי להדגיש כי גם תכשירים ישנים הקיימים בשוק יספגו מי יותר ומי פחות ורק בדיקת דם תוכל לתת אינדיקציה לכמות הברזל שנספג. ככלל על מנת להגביר ספיגה ניתן לתת את הברזל עם מדיה חומצית כמו מיץ תפוזים אשר משאיר את הברזל במצב יציב יותר המאפשר ספיגה יעילה יותר. בד בבד יש להמנע ממתן עם סידן או מאכלים בעלי תכולת סידן גבוהה או יונים דו או טרי וולנטים כגון מגנזיום בשל הקשרות יסודות אלו לברזל עובדה אשר מונעת את ספיגת הברזל. באם הנך מעוניין במידע על תכשיר ספציפי אנא כתוב אלי שוב.
בברכת חג חירות שמח,
איל שורצברג

שלום רב,
אודה לך אם תוכל לעדכן אותי מהוא המינון המירבי היומי ל-
VASCACE?
תודה .

שלום רב, המינון המירבי של התרופה VASCASE (חומר פעיל CILAZAPRIL) תלוי בהתוויה בה מטפלים, באי ספיקת לב המינון יכול להגיע עד 5 מ”ג פעם ביום, בטיפול ביתר לחץ דם ניתן גם לעלות עד ל 10 מ”ג פעם ביום. יש לציין כי המינון הנ”ל רשום לטיפול בארה”ב ובארץ ככל הידוע לי המינון הגבוה ביותר המותר לטיפול הינו 5 מ”ג פעם ביום. יש להתאים את מינון התרופה כאשר ישנה בעייה בתפקוד הכלייתי או הכבדי (הפחתת מינון) כמו כן יש להפחית את מינון התרופה כאשר היא ניתנת עם משתנים וכן יש להעלות את מינון התרופה בהדרגה כפי שנקבע בעלון לרופא. המידע בתשובה זו לקוח ממערכת המידע מיקרומדקס ונכון לרבעון הראשון של שנת 2002.

איל שורצברג

נשאלתי שאלה ע”י חבר לעבודה אך לא היתה לי תשובה עבורו
הנה השאלה: אבעבועות רוח עלולה להיות קטלנית לילד המטופל ב –
insulin
steroids
antibiotics
anticonvulsants drogs
אשמח מאוד לקבל את תשובתכם בהקדם
תודה וחג פורים שמח
דניאל

דניאל שלום, האתר מיועד לשאלות לרופאים ובעלי מקצועות רפואים אחרים וזאת מכיוון שמידע מבוסס ככל שיהיה בידים לא מיומנות יכול לגרום לנזק למטופל. בנוגע לשאלתך הרי שאם קיים חשש ולו בלתי סביר כי הילדה/ילד עליה שאלת אכן לקה/תה באבעבועות רוח והוא נוטל את מגוון התרופות עליהן דיווחת עליך לפנות לרופא המטפל בהקדם האפשרי לקבלת ייעוץ רפואי מעמיק וקביעת המשך טיפול.
בכבוד רב,
איל שורצברג
אין לראות במידע בתשובה זו המלצה לטיפול מכל סוג שהוא ובכל מקרה יש להתייעץ ברופא המטפל לפני קבלת החלטה כלשהי.

שלום רב,
הגיע אלי בימים אלו מידע לגבי הקשר שבין phenylpropanolamine (חומר הנמצא במספר רב של תרופות נגד צינון) לבין דימום תוך מוחי והתכווצויות בנשים בגילאים 49-18. בארצות הברית חברות התרופות מורידות את התרופות מהמדפים. ברצוני לדעת אם ישנן תרופות בארץ המכילות חומר זה, ואם כן מה נעשה בנדון?
מצורף קישור לאתר של FDA בארה”ב הדן בנושא זה. http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/ppa/default.htm
בברכה,
קרן לויטין, מורה לסיעוד
ביה”ס למקצועות בריאות קהילתיים ע”ש רקנאטי
הפקולטה למדעי הבריאות
אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

קרן שלום,
phenylpropanolamine נמצא בחדשות מאז אוקטובר 2000 וזאת בשל מחקר תוצאות מחקר מארה”ב אשר הראה כי תרופה זו עלול להגביר את הסיכון לדימום כתוצאה משבץ. תוצאותיו של מחקר זה שנערך ע”י חוקרים מבית הספר לרפואה באוניברסיטת ייל הוצגו בפני רשות התרופות והמזון האמריקאית, ה FDA, ב 19 לאוקטובר 2000. המחקר השווה 702 מטופלים אשר לקו בדימום תוך חדרי או תת-עכבישי ל 1376 אנשים אשר היוו את קבוצת הביקורת. כל הנבדקים היו בגילאי 18 עד 49 שנים ללא אירוע קודם של שבץ. תוצאותיו של המחקר, אשר ערך חמש שנים ובדק את השפעת התרופה על הסיכון ללקות בשבץ הראו כי היחס הצולב המתוקן odd ratio הנקשר לדימום כתוצאה משבץ לאחר שלושה ימים בקרב מטופלים שנטלו את התרופה לשימוש כלשהו היה 1.49. כמו כן נמצא כי היחס הצולב ללקות בשבץ היה גבוה יותר בקרב נשים בהשוואה לשאר הנבדקים. המינון המקסימלי היומי של פנילפרופאנולאמין אשר מאושר לשימוש בתרופות ללא מרשם בארה”ב הינו 150 מ”ג. לאור תוצאות המחקר החלה רשות התרופות והמזון האמריקאית בהליכים אשר יביאו למשיכתה של התרופה מהשוק האמריקאי. ככל הידוע לי בארץ לא נעשו צעדים להוריד את התרופה הנ”ל מהשוק ע”י משרד הבריאות. כמו כן בבריטניה בה המינון המקסימלי היומי המותר ללא מרשם רופא הינו 100 מ”ג לא היו דיווחים דומים לאלו שבארה”ב (בכל מקרה לטענת איגוד יצרני התרופות). בד בבד מינון יתר של תרופה זו עלול לעלות את לחץ הדם מה שעלול להגביר את הסיכון לשבץ. בארץ ניתן למצוא את phenylpropanolamine בתרופות הבאות: אלצינל (סירופ) ואלצינל פלוס (כמוסות) במינון של 12.5 מ”ג לכמוסה או 5 מ”ל לסירופ, סינוסל במינון של 25 מ”ג לכדור ובברונכולט, ברונכולט פורטה (סירופ) וברונכולט פלוס (טבליות) במינון של 15 מ”ג לכדור או 5 מ”ל סירופ.
מקווה שעניתי על שאלתך
איל

שלום רב,
האם התרופות VENLAFAXINE-EFEXOR או EDRONAX גורמות לפירקוסים כתופעת לוואי. ידוע כי התרופות מקבוצת SSRI גורמות לתופעה זו.
בתודה
דר’ גיורא הידש-פסיכיאטר

ד”ר הירש שלום,
בחיפוש שערכתי במאגר המידע התרופתי ה Micromedex בנוגע לשאלתך נמצא כי גם Reboxetine שהינו החומר הפעיל ב Edronax וגם Venlafaxine החומר הפעיל ב Effexor נקשרו שניהם להתכווצויות. Reboxetine שייך למשפחת תרופות הנקראת Noradrenaline Reuptake Inhibitors ואילו Venflafaxine משתייך למשפחת תרופות הנקראת SNRI או Serotonin and Noradrenaline ReuptakeInhibitors. שיעור ההתכווצויות ב Venflafaxine עומד על 0.26 אחוז מהמטופלים בתרופה (לקוח מהעלון לרופא של Effexor 1999). בנוגע ל Reboxetine הרי שדווחו מספר מקרים נדיר של התכווצויות בקרב מטופלים, במחקרים קלינים, אשר קיבלו את תרופה. יש לציין כי לחולים אלו לא הייתה היסטוריה רפואית של התקפים והתכווצויות. היצרנים מיעצים כי במידה ומתפתחות התכווצויות יש להפסיק את התרופה.
מקווה שעניתי על שאלתך,
איל שורצברג
רוקח קליני

שלום איל,
קשישה שאינה יכולה לבלוע תרוות אלא בצורת נוזל זקוקה לטיפול ביתר לחץ דם ועדיף ב calcium channel blockers
משפחתה מועכת עבורה גלולות ניפדיפין, איזו אלטרנטיבה יש לך?
תודה, אהרון קרני

אהרון שלום, ניתן לרסק טבליות אמלודיפין (נורבסק) ולשתות אותם עם מים מיד לאחר הריסוק לחילופין ניתן להכין תרחיף הכולל בתוכו סירופ ומתיל-צלולוס שהוא חומר המאט את שקיעת החלקיקים. הכנה זו נבדקה בארה”ב וניתן לשחזרה. מצ”ב תקציר המכיל את הפרטים של הכנת התרחיף. לצורך הכנת התרחיף יש צורך לפנות לבית מרקחת על מנת שיכין את התרחיף בצורה מדויקת. בכל מקרה אין לרסק כדורי ניפדיפין גם בגלל בעיה ביציבות החומר עם אור וגם מכיוון שתכשירים אלו של אוסמואדאלאט הינם בשחרור מושהה וריסוק שלהם מביא לשחרור החומר בצורה מיידית. עובדה אשר עלולה לגרום בעייה בשל ירידה מהירה בלחץ הדם ולסיבוכים נוספים ראה מסמך מצורף. אם יש בידך עוד שאלות אל תהסס לפנות אלי שוב.
איל שורצברג

Stability of Amlodipine Besylate in Two Liquid Dosage Forms
Milap C. Nahata, Richard S. Morosco, and Thomas F. Hipple
Objective: To determine the stability of amlodipine besylate in two liquid dosage forms under refrigeration or at room temperature. Design: Commercially available amlodipine tablets (Norvasc¾ Pfizer) were used to prepare two suspensions: one in extemporaneously prepared 1% methylcellulose in syrup (1:1), and another in equal volumes of commercially available Ora Plus/Ora Sweet. Each suspension containing amlodipine 1 mg/mL was stored in 10 plastic prescription bottles; 5 were stored at 4° C and 5 at 25° C. Samples were collected immediately after preparation (day 0) and on days 7, 14, 28, 42, 56, 70, and 91. Amlodipine concentration was measured by stability-indicating HPLC method (n = 15). Setting: Research laboratory at Childrens Hospital. Main Outcome Measures: Physical and chemical stability (> 90% of the initial concentration) of amlodipine in the two extemporaneously prepared suspensions during storage in plastic prescription bottles at 4° C and 25° C. Results: Observed mean concentrations exceeded 90% of the initial concentrations in both suspensions for 91 days at 4° C and 56 days at 25° C. No noticeable change in physical appearance or odor was noted; pH changed slightly in the methylcellulose-containing formulation stored at 25° C. Conclusion: Amlodipine was stable in two suspensions when stored in plastic prescription bottles for 91 days at 4° C or 56 days at 25° C. These formulations may be considered for pediatric or elderly patients who are unable to swallow tablets. The liquid dosage form would also permit accurate administration of amlodipine doses to infants and young children based on their body weight. J Am Pharm Assoc. 1999;39:3757.
Received June 11, 1998, and in revised form September 10, 1998. Accepted for publication September 21, 1998.
Milap C. Nahata, PharmD, is Charles H. Kimberly professor of pharmacy and pediatrics, The Ohio State University (OSU); and director, Pediatric Pharmacology Research Laboratory, Wexner Institute for Pediatric Research, Childrens Hospital. Richard S. Morosco is research associate, OSU and Childrens Hospital. Thomas F. Hipple, BS, is former director of pharmacy, Childrens Hospital, Columbus, Ohio.
Acknowledgment: This study was supported by a grant from Pfizer, Inc.
Correspondence: Milap C. Nahata, PharmD, College of Pharmacy, Ohio State University, 500 West 12th Ave., Columbus, OH 43210. Fax: (614) 292-2588. E-mail: nahata.1@osu.edu.

במסגרת טיפול בדיכאון בחולה כבת 50 השתמשה מטופלת שלי המשך מס’ חודשים בתרופה סרוקסט. לאחרונה, לאור הכנסה לשימוש של תרופה בשם פקסט החלה המטופלת ליטול תרופה זו, שהיא ורסיה גנרית לסרוקסט. מאז שהחלה המטופלת ליטול פקסט היא מתלוננת על כך שמצב רוחה ירוד יותר, ירידה בתפקוד וכד’ ושהיא חשה הרעה לעומת התקופה שבה נטלה את הסרוקסט. שאלתי, האם ייתכן פער כזה בתוצאות טיפול בין שתי תרופות שאמורות למעשה להיות זהות מבחינה כימית

רופאה יקרה, כל תרופה חדשה, היוצאת לשוק, צריכה לעמוד בדרישות הבטיחות והיעילות מאידך, תכשיר גנרי אינו נדרש להוכיח בטיחות ויעילות, שכן תרופת הפטנט אשר מכילה חומר פעיל זהה כבר נבדקה וניתנה לציבור הרחב. התכשיר הגנרי כן נדרש להוכיח, שביצועיו in-vivo, מבחינה פרמקוקינטית, נותרו זהים לאלה של התכשיר המקורי. לשם כך יש להראות כי הזמינות הביולוגית של התכשיר (כלומר הרמות אליו מגיע התכשיר בדם מקבילות לתכשיר המקורי). לאחר הוכחה זו יכול התכשיר הגנרי להיחשב כביואקויולנטי לתכשיר האם. לשם כך נערכת בדיקות ב 12 נבדקים בריאים או יותר אשר מקבלים את התרופה ולאחר מכן נמדדת רמת התרופה בדם. זהו גם התנאי לרישום תרופה גנרית בארץומשרד הבריאות מחייב את חברות הגנריקה לערוךבדיקות מסוג זה. מרבית חברות הגנריקה לא מסתפקות בשנים עשר נבדקים אלא במספר גדול יותר כדי להראות שהתרופה אכן מגיעה לרמות הרצויות בדם בצורה קונסיסטנטית. התרופות הגנריות זולות בצורה משמעותית מתרופת הפטנט (תרופה אתית) ולכן מרבית קופות החולים יעדיפו מטעמים כלכלים לתת תרופות אלו למבוטחיהם. עיקר הבעייה במעבר לתרופה גנרית ובמיוחד למטופל שמקבל תרופה אתית מזה זמן רב הינו הצורך לשכנע את המטופל כי התרופה יעילה באותה המידה כמו תרופת המקור. דעתי האישית היא כי התרופות הגנריות מקבילות באיכותן ויעילותן לתרופות האתיות וכי בעולם של תקציבים מוגבלים וטכנולוגיות חדשות יקרות הנכנסות כמעט מדי שבוע אין מנוס ממעבר לחלופות טיפולויות זולות יותר אך בעלות אותו ערך ויעילות טיפולית כתרופות המקור. סבור אנוכי כי על המטפל להסביר לחולה ולשכנעו כי התרופה יעילה באותו המידה ככל שעולה הדבר. בד בבד יש לזכור כי עסקנן באנשים ואף אני נתקלתי לא פעם במצב בו לא יכולתי להסביר מדוע תרופה עם חומר X ותרופה שניה עם אותו החומר הפעיל באותו המינון ובאותה הפורמולציה אינן משפיעות באותה מידה על המטופל (ייתכן ולמצב נפשי, שכנוע עצמי יש יד ניכרת בכך) לדוגמא אקמול ודקסמול אשר מכילים שניהם פרצטמול. כמו כן יש לציין כי אם הרופא עומד על דעתו עדיין ניתן לרשום את התרופה האתית אך במרבית המקרים (אם לא בכולם) ייאלץ המטופל לשלם על התרופה מכספו וזאת מכיוון שהנהלות קופות החולים מעדיפה שימוש בתכשירים גנרים מטעמים אשר ציינתי. בנוגע למטופלת בתכשיר סרוקסט הרי שאיני רואה סיבה לכך שהטיפול בה ייכשל (ככלות הכל התרופה הראתה זמינות ביולוגית כלומר ספיגה לדם בשיעור מקביל לזה של תרופת הפטנט) בד בבד אם מכיוון שמדובר כבר במטופלת עם רקע של בעיות נפשיות ייתכן שלאלמנט הפסיכולוגי יש מקום ניכר ובהתאם לכך ניתן לשקול חזרה לתכשיר האתי למרות שברמה הפרקטית של רכישת התרופה המטופלת עלולה להתקבל בסירוב הקופה להתשתתף ברכישה.
מקווה שעזרתי במעט,
איל שורצברג