בדיקות טרום-פעילות הנן נושא השנוי במחלוקת.
מי צריך להיבדק, באיזו תדירות, אילו בדיקות ועל-ידי מי כל אלה שאלות שאין עליהן תשובות ברורות וחד משמעיות. יתרה מכך, חישובי עלות- תועלת של הבדיקות, השונים כמובן בין מדינות, מקשים על קביעת מדיניות אחידה. לדוגמא, בדיקת אקו-דופלר של הלב בארה”ב עולה סביב 350$ בעוד שבארץ המחיר נע בין 300-200 ש”ח. ומה העלות של מקרה מוות או של אובדן הכנסה של ספורטאי צמרת? לפיכך אין פלא שיש מגוון כה גדול של המלצות וניירות עמדה בנידון.
לצורכי הפרק ניתן לחלק את האוכלוסייה הפעילה (או המעונינת להיות פעילה) לשלש קבוצות: 1. ספורטאים המתאמנים ומתחרים במסגרות הכפופות לחוק הספורט 2. אנשים המעונינים להתאמן בחדר כושר 3. כל היתר.

1. חוק הספורט-
על-פי חוק הספורט (1988) אסור על אגודת ספורט, ארגון ספורט, התאחדות או איגוד לשתף ספורטאים בתחרויות ספורט המאורגנות על-ידם או מטעמם אלא אם כן הספורטאים נבדקו תחילה על-פי התקנות ונמצאו כשירים. התקנות עצמן אושרו בכנסת רק בנובמבר 1997 לאחר דיונים רבים בהם השתתפו יותר נציגים “פוליטיים” של גופי ספורט מאשר רופאים מקצועיים. התקנות מגדירות את סוגי הבדיקות ותדירותן ואת התחנות הרשאיות לבדוק ספורטאים, ולהלן תמציתם (הפירוט המלא מופיע בחוזרי מנהל רפואה של משרד הבריאות מס’ 23/96 (4.3.1996) ומס’ 54/97 (7.9.1997).

סוגי הבדיקות ותדירותן:
א. בדיקה תקופתית מילוי שאלון רפואי מידי שנה
ב. בדיקה גופנית (כולל א.ק.ג. במנוחה) מידי שנתיים עד גיל 34 ולאחר מכן מידי שנה
ג. בדיקה ארגומטרית בגיל 34,32,27,23,17 ולאחר מכן מידי שנה. אגב, הנבדק אמור להגיע למאמץ (דופק) מרבי, ולא ל 85% מהדופק המרבי החזוי על-פי גיל כפי שנהוג ברוב מכוני הבדיקה.

תחנות לרפואת ספורט:

הבדיקות הנ”ל תערכנה כאמור אך ורק בתחנות לרפואת ספורט שמשרד הבריאות אישר לאחר שעמדו בתנאים שנקבעו מבחינת מבנה, ציוד וכוח אדם. בכל תחנה חייב להיות רופא אחראי בעל ידע וניסיון מוכח ברפואת ספורט כפי שהגדירה “ועדת לוטן” (ראה חוזר מנהל רפואה 23/96). במילים אחרות, רק בדיקה שבוצעה על-פי התקנות הנ”ל מהוה בדיקה מוכרת מבחינת הביטוח.

לחוק בתוכנו הנוכחי יש מתנגדים רבים. ברוב מדינות העולם לא קיים חוק המחייב באופן גורף את כלל הספורטאים בבדיקות רפואיות. בחלק מהמדינות קיימות המלצות וגם הן מתייחסות בד”כ רק לספורטאים ברמה הגבוהה ובודאי שלא לילדים. המתנגדים רואים בחוק התערבות המדינה בחופש הפרט וכן מצביעים על הקשיים הטכניים הכרוכים בבדיקה מבחינת זמינות, עלות וכד’. המבקרים גם מטילים ספק בעלות-תועלת שבבדיקת עשרות אלפי ספורטאים על-מנת לאתר את הבודדים עם גורם סיכון למוות פתאומי במאמץ, שהוא כידוע נדיר ביותר (6-1 מקרים ל 100.000 איש).
הביקורת האחרונה אינה מוצדקת שכן מטרת הבדיקה שלפני פעילות, כפי שהגדיר אותה היטב הארגון הבין-לאומי לרפואת ספורט (FIMS) הנה למנוע מחלה, פציעה או מוות (ולא רק מניעת מוות פתאומי). במכון וינגייט נבדקים מדי שנה למעלה מ 10,000 איש מתוכם כ 10%! מופנים לבדיקות המשך או למעקב בשל מגוון רחב של סיבות לבביות (הפרעות הולכה, אוושות חשודות, ארגומטריה לא תקינה וכד’) וחוץ לבביות (בעיות אורטופדיות כולל עקמת, אסטמה שממאמץ, בעיות תזונה ומשקל ועוד). בארץ בה אין רוטינה של בדיקות שגרתיות שנתיות אני רואה בחוק הספורט הזדמנות מצוינת לעבור בדיקה מקיפה ויסודית, לעקוב אחר המצב הבריאותי ולקבל המלצות. מדוע רק המכוניות זוכות לטסט שנתי?
אגב, בוינגייט איננו מסתפקים רק בביצוע הבדיקות כפי שהחוק דורש, אלא גם בודקים לכל ספורטאי את אחוז השומן בגופו, וכן מבצעים תפקודי נשימה במנוחה – ובמידת הצורך גם לאחר מאמץ. בנוסף, ספורטאי העילית עוברים בדיקות דם, אקו-דופלר של הלב ובדיקות תפקודיות כגון קליטת חמצן מירבית וסף חומצת חלב, בהתאם לענף הספורט. גם פרוטוקול בדיקת המאמץ אינו הפרוטוקול המקובל במכוני הלב בארץ (פרוטוקול ברוס) אלא פרוטוקול המתאים יותר לספורטאים.
לדעתי יש כיום שלש בעיות מרכזיות בתקנות הרפואיות שבמסגרת חוק הספורט:
1.יש להגדיר מחדש על מי חלה חובת הבדיקות. לדוגמא על פי החוק הקיים כיום שחקני כדורת דשא, שחקני ברידג’ וקלעים חייבים להיבדק בעוד ששחקני ליגות למקומות עבודה, ליגות במסגרות מועצות איזוריות, ליגות בתי-ספר, רקדניות ואחרים העוסקים בפעילות מאוד אינטנסיבית אינם מחויבים על-פי החוק.
2. יש צורך בשינוי התקנות מבחינת תוכן הבדיקות ותדירותן (ולא אפרט בסקירה זו את עמדתי)
3. ברוב התחנות הרופא האחראי על התחנה אינו הרופא הבודק אלא רק החותם וכך נוצר מצב אבסורדי שבו הרופא שבודק בפועל את הספורטאים אינו בעל הכשרה מתאימה. כתוצאה מכך הבדיקות המבוצעות הנן שטחיות ולא מקצועיות. לצערי, ישבתי בשנים האחרונות במספר ועדות בדיקה של מקרי מוות בספורטאים שהיו ניתנים למניעה לו ביצוע הבדיקות ופענוח התוצאות היו על-פי החוק ולפי הסטנדרטים המקובלים ברפואה.

2. פעילות בחדר כושר
חוק מכוני חדר כושר שפורסם במרס 1994(תשנ”ד), דורש כי:
א’ “מכון כושר יקבל מתאמן קבוע רק לאחר שהמציא לו תעודה רפואית המאשרת את כשירותו מבחינה רפואית להתאמן במכון כושר”
ב’ “מכון כושר יקבל מתאמן אקראי רק לאחר שהמציא לו הצהרה חתומה בידיו המאשרת כי הוא אינו לוקה בבעיות רפואיות העלולות לסכנו בשעת אימון במכון כושר”
מכאן ברור כי אין החוק מגדיר אלו בדיקות יש לבצע ועל-ידי מי. כמו-כן יכול אדם לקבל אישור בגיל 14 שיהא תקף עד סוף חייו…
אגב, בחוק זה ישנו סעיף האוסר על ילדים מתחת גיל 14 להתאמן בחדר כושר. חוק המנוגד לכל ההמלצות של ארגוני רפואת ספורט בארץ ובעולם. פירוט בנושא מופיע בפרק על פעילות גופנית בילדים.

3. בדיקות טרום פעילות למעונינים לעסוק בפעילות גופנית (שלא במסגרת תחרותית)
האם יש צורך לבדוק כל אדם המעונין להתחיל לעסוק בפעילות גופנית?
התשובה לדעתי טמונה במטרת הבדיקה: כרופאים, תפקידנו אינו מסתכם באבחון ובטיפול במחלות, אלא גם בקידום הבריאות ומניעת חולי. אם נצא מנקודת מוצא זו, ומאחר וכאמור מטרת הבדיקה אינה רק מניעת מוות פתאומי במאמץ, הרי שכדאי לבדוק כל אדם המעונין לעסוק בספורט, להעריך את מצבו הבריאותי ולהנחותו.
הבדיקה:
במידה והרופא מכיר את המטופל הוא יוכל לקצר באנמנזה ובבדיקה אך במידה ולא, הרי שזו הזדמנות טובה לעשות זאת. דגש מיוחד יש לשים על אספקטים קרדיו-וסקולרים הן בתשאול האישי והמשפחתי והן בבדיקה הפיסיקלית.
א.ק.ג. במנוחה: במידה ומדובר בצעיר המעונין לעסוק בפעילות גופנית בכל מסגרת שהיא (חוגי ספורט בבתי-ספר ובמתנ”סים, כתות מחול ואף צבא) יש לדעתי מקום לבצע א.ק.ג. במנוחה של 12 לידים. זו בדיקה פשוטה וזולה עם ספציפיות של 84% ורגישות של 70%. הרופא המפענח חייב לדעת לקרוא א.ק.ג. ולהכיר את התבנית האופיינית לכל גיל.

ארגומטריה
מבחן מאמץ במבוגרים ללא תסמינים הוא נושא שנוי במחלוקת בשל ערך החיזוי הנמוך שלו, האחוז הגבוה של מבחן כוזב חיובי הגורר בדיקות נוספות וחרדות ועלותו (שבארץ, אגב, אינה גבוהה יחסית לארה”ב). ועל-כן, לא פלא כי מרבית הגופים בארה”ב (AHA, ACC ועוד) אינם ממליצים על ביצוע מבחן מאמץ כבדיקת סקר. מצד שני יש לזכור כי ארגומטריה הנה
א. הדרך הטובה ביותר לזיהוי מחלת לב כלילית באנשים אסימפטומטים (ויש להתייחס אליה כאל דרך להערכת גורם סיכון ולא כאל בדיקה אבחנתית)
ב. מבחן מאמץ חשוב גם להערכת תגובת לחץ-דם, תגובת דופק, הפרעות קצב, הופעת סימפטומים ועוד.
ג. ניתן לראות את התפקוד הגלובלי במאמץ (מבחינה מוטורית, נשימתית וכול’)
ד. זו הדרך הטובה ביותר להערכת כושר גופני (וכידוע כושר גופני נמוך הנו גורם סיכון משמעותי ביותר מבחינת תמותה ועל-כן אבחנתו חשובה לא פחות מאבחון כל גורם סיכון אחר)
ה. על סמך מבחן המאמץ ניתן לתת המלצה לפעילות גופנית שתהיה מבוססת על נתונים מדודים ולא חזויים, בהם טווח השגיאה עלול להיות עד 20-30 אחוז.
על הרופא לשקול לגבי כל “מועמד” לפעילות גופנית את החסרונות והיתרונות של מבחן המאמץ בהתאם לגילו,מינו ומצבו הרפואי ולזכור שנקודת המבט של הרופא מול הפציינט הבודד צריכה להיות אינדיבידואלית ולא ציבורית (כמה עולים מבחני מאמץ לעומת חיסכון אחד בחיים…)
הנחיה: חשוב לנצל את המפגש על-מנת לדון במכלול ההיבטים הקשורים באורח חיים בריא (משקל, תזונה, עישון וכו…) וכן לתת הנחיות לגבי הפעילות הגופנית (ראה פרק נפרד). מרבית האנשים אינם יודעים מה הפעילות המומלצת להם וזו ההזדמנות לכוונם, בעיקר במידה והם סובלים מבעיות בריאותיות כגון יתר לחץ-דם, סוכרת, אוסטיאופורוזיס וכד’
תשומת לב מיוחדת יש לתת למתבגרות אצלן הפעילות יכולה להיות חלק מהפרעת אכילה (ראה הפרק על נשים) וכן למתבגרים ולמבוגרים צעירים המעונינים לפתח את גופם ועלולים להיסחף לעבודה לא נכונה בחדר כושר ולשימוש מזיק בתוספי מזון (החל בחלבונים וכלה בהורמונים אנאבוליים).

תגובה למאמר:
לדאבוני אני רואה במגרשי הספורט רבים מתן עזרה רפואית בלי שום ידע בסיסי לא בפציעות ולא בהחיאה.
הרבה מנותני העזרה הם המאמן או אפסנאי הקבוצה או אחד מההורים (בקבוצות נוער )או במקרה הטוב איזה משהו שעשה
קורס מסכן העיסו הוליסטי
אני כל הזמן מחפש תשובות ושואל מה אומר החוק לא בעל פה אלא בכתב.
אולי לכם התשובות, אני כמעסה רפואי שעובר כל שנה רענון בחבישה
ובהחיאה במדא לא נכנס למגרשים רק עוסק בעיסוי לשיחרור שרירים
שאלה נוספת- במקומות בהם לא חובה שיהיה רופא במגרש האם יש איזו השתלמות שאפשר ללמוד שתאפשר לתת סיוע ראשוני במגרשים ?

תשובה:
ההערה מאוד במקום ולצערי תיארת מציאות נכונה ועגומה.

בתקנות חוק הספורט “הוראות לעניין כוח אדם רפואי וציוד ע”ר התשנ”ט 1999” ישנה הגדרה מדויקת של “כוח אדם רפואי” ותקני כוח אדם בפעילות ספורט מאורגנת. בכדור-רגל חייב להיות נוכח חובש או אח!! את התקנות תוכל למצוא באתר האינטרנט (מינהל הספורט חוק הספורט):

www.most.gov.il

בברכה דר’ נעמה קונסטנטיני