מאת: עבד אל חי תאופיק, ויעל בארי

שיקול דעת מוסרי מכוון את התנהגות האדם ומהווה גורם מכריע בתהליך קבלת ההחלטות שלו בחייו הפרטיים והמקצועיים. הסיעוד היינו מקצוע טיפולי, נשי ברובו Killen,1996, המלווה את האדם במצבי בריאות שונים לאורך חייו ומותו. לפני עשרות שנים לא היו תרופות פלא, ניתוחים רדיקליים, או מכונות משמרות ומאריכות חיים. כחלופה לכך נעשה שימוש בטכניקות חימום, קירור, מזון, נוזלים, מנוחה ותנאים סניטרים (תברואתיים). אחיות ורופאים הסתמכו על כוחות תהליך הריפוי הטבעי של הגוף. אם הגוף נכשל בתהליך הריפוי והחולה מת, על אף מאמציהם של הרופא והאחות, זו הייתה עבודתם המקצועית. האחות והרופא מילאו את מחויבותם המוסרית, אך כוחם לא השתווה לכוח המחלה. תחושת המחויבות המוסרית שלהם התחזקה מעצם העובדה שנלחמו במוות (Bandam & Bandam, 1995). לעומת זאת עם פיתוח טכנולוגיה מתקדמת, מרבית החולים האקוטים והמורכבים מתאשפזים בבתי החולים ובמדינות העולם המערבי ואף נפטרים בהם (Bandam & Bandam, 1995). האחות משמשת דמות מרכזית בטיפול בחולים אלו, בקישור בין הצוותים הרב מקצועיים ובהעברת מידע לחולה למשפחתו וחבריו Lutzen, 1997. בנוסף האחות רואה עצמה כסנגור של החולה הגוסס שאינו יכול לדבר או להגן על עצמו. נושא זה בא לידי ביטוי בקוד האתי הסיעודי משנת 2000, על פיו לאחות מחויבות ראשונית לאנשים הזקוקים לטיפול סיעודי, באחריותה לפעול ליצירת סביבה המכבדת זכויות אדם, מנהגים ואמונות רוחניות של היחיד ומשפחתו, להבטיח שהשימוש בטכנולוגיה ובקידמה המדעית נעשה בהתאמה לזכויות האדם, ביטחונו וכבודו. במידה והטיפול ביחיד על ידי עמית לעבודה מסכנו, על האחות לנקוט בפעולה מתאימה
(Codes and declarations, 2001). במקביל האחות עובדת בארגון בעל מדיניות, חוקים ותקנות המחייבות אותה. קריאת תגר על מדיניות הארגון עלולה לגרום לאובדן הרשיון ומקום העבודהLutzen,1997. לאור האמור לעיל האחות ניצבת מול דילמות אתיות קשות בהן לעיתים גורלו של החולה נחרץ מבלי שיוכל להביע התנגדות או הסכמה. בשנת 1977 הדגישה Gilligan את האוריינטציה הטיפולית בחשיבה המוסרית בעיקר בנשים.(Gilligan 1982) היא מתייחסת לחמלה, נאמנות, אחריות, הקרבה עצמית ושמירה על מערכות יחסים כמרכיבים בהתפתחות החשיבה המוסרית. להבדיל מהמודל של Kohlberg שביסודו חשיבה מוסרית מבוססת על צדק, חופש ואמת (Griffin, 1991). התיאוריה של (Gilligan 1982) להתפתחות המוסר מהווה בסיס למחקרים שונים, הבוחנים את השוני בהתפתחות המוסר והחשיבה המוסרית בין המינים ועל פני ארצות שונות (Gump,Baker & Roll, 200; Wren, 1997). להלן תוצג התיאוריה של Gilligan(1982) המתייחסת להתפתחות חשיבה מוסרית בעיקר בנשים וכן יבחנו משתנים המשפיעים על תהליך קבלת ההחלטות על פי חשיבה מוסרית באחיות המשתתפות בהחייאה או הליך המשמר חיים לחולה אשר הוא או משפחתו מסרבים לקבל.

התיאוריה להתפתחות חשיבה מוסרית (Gilligan 1982)

מחברת התיאוריה הסבירה את תהליך קבלת ההחלטות באדם על פי רמת החשיבה המוסרית שלו. לטענתה קיימות שתי דרכים נפרדות שאינן סותרות של חשיבה הנוגעת לבעיות מוסר. אחת מזוהה עם גברים והשניה אופיינית לנשים. לשני המינים היכולת לראות נושאים אתים דרך שתי הפרספקטיבות: פרספקטיבת הצדק, ופרספקטיבת הטיפול- care. הם נוטים לבחור באחת מהן על פי הדרך בה הם רואים את עצמם. על פי הוגת התיאוריה הדימוי העצמי מהווה גורם בקביעת השיפוט המוסרי המכוון לחשיבה אתית גברית הבנויה על עיקרון הצדק, או לחשיבה אתית נשית הבנויה על עיקרון הטיפול. צדק היינו מושג שאינו אישי וכולל נושאים כמו: זכויות אדם, שוויון בפני חוק, שכר הוגן ועוד. לעומתו טיפול, מקורו בקשרים ומעורבות אישית ומכיל נושאים כמו: רגישות לאחרים, נאמנות, אחריות, הקרבה עצמית ועוד.
התיאורתיקנית דחתה הסברים ביולוגים המתייחסים להתפתחות מוסר נתון והאמינה כי הצורך העז של נשים במערכות יחסים קשור לזהות נשית מובהקת שנוצרה מוקדם בחיים. צורך זה מוביל לביסוס אתיקה של מוסר. יחד עם פסיכולוגים של האגו,( Gilligan 1982 ) טענה כי ההבדלים בזהות בין המינים טמונים בחוויות הילדות המוקדמת עם האדם שמספק טיפוח ראשוני פיזי ורגשי, בדרך כלל האם. בשלב זה בנות מגלות שהן דומות לאמהותיהן, לפיכך תפיסתן היא שבגרות משמעותה ויתור על ביטוי עצמי על מנת להגן על אחרים ולשמור על מערכות יחסים. לעומתן בנים מגלים באותו שלב כי אינם דומים לאמהותיהם. עבורם בגרות משמעותה התכחשות למערכות יחסים על מנת להגן על החופש ועל הביטוי העצמי. לטענתה פסיכולוגים שחקרו התפתחות מוסרית שכלית, הניחו כי החוויה הזכרית היא הדרך בה ילדים תופסים את הנכון והשגוי ואחר כך גדלים ומפתחים חשיבה אתית בוגרת. התיאוריות שפותחו היו מבוססות על מדגמים זכריים. כאשר נשים לא ממלאות אחר הנתיב הנורמטיבי שהותווה על ידי גברים ישנה הנחה כי מוסר האישה לוקה בחסר. התיאוריה של
(Gilligan 1982) מסבירה את ההבדלים בזהות ובהחשיבה המוסרית בין המינים כאשר המוקד הוא באישה. לטענתה לרוב הנשים קול מוסרי שונה אך לא נחות מזה של גברים. התיאוריה מציגה שלושה שלבים ושני מעברים ביניהם של התפתחות מוסרית על פי אוריינטציה טיפולית.

שלב ראשון:
אוריינטציה להישרדות אישית (מוסר פרה קונבנציונאלי).
בשלב זה האישה שומרת על עצמה ואינה יכולה לראות מעבר לאינטרס האישי. המעבר משלב זה יכול להיות קשור לתחושת חיבור המובילה לשיח פנימי המשווה בין אנוכיות של החלטה המבוססת על רצון, לאחריות של בחירה מוסרית.

שלב שני:
טוב לב כהקרבה עצמית (מוסר קונבנציונאלי)
האנוכיות מוחלפת במוסר נשי חסר עצמיות. האישה מגנה על מוסריותה על בסיס היכולת שלה לטפל ולדאוג לאחרים. בטיפול בבעיה אתית, האישה תחפש פתרונות בהם איש לא יפגע ומגיעה להכרה שהיא ניצבת מול משימה בלתי אפשרית של בחירת קורבן שהינו בדרך כלל היא עצמה. המעבר משלב זה מתרחש כאשר האישה שחשבה שהיא אחראית לרצות אחרים, מתחילה לחוש מנוצלת. במצב זה מתרחש שינוי בדימוי העצמי שיכול להביא לחשיבה אתית בוגרת יותר.

שלב שלישי:
אחריות על תוצאות הבחירה (מוסר פוסט קונבנציונאלי) הבסיס להחלטה המוסרית הוא תרגול הבחירה והמוכנות לקחת אחריות עליה. אישה שהגיעה לשלב זה מבינה שאין לבעיה אתית פתרון קל. היא עושה מאמץ להגיעה לשליטה על חייה, מודה ברצינות בחירתה ולוקחת בחשבון את כל טווח התחומים הנמצאים בקונפליקט שבאחריותה. המדד לשיפוט נע מטוב לב לאמת. מוסריות המעשים מוערכת על בסיס מדדים של הכרה בכוונות ותוצאות המעשים ולא על בסיס נורמות חברתיות. תפיסת האמת דורשת מהאישה להרחיב את מושג הטיפול כך שיכיל גם את עצמיותה. מוסריות נתפסת כציווי אוניברסלי, כאשר ישנה יכולת להגיע לשיוויו בין הדאגה לעצמי והדאגה לאחרים.

משתנים המשפיעים על חשיבה מוסרית סיעודית בהקשר של הוראה שלא להחיות:
ישנה הסכמה רב מקצועית, שחשיבה אתית טמונה בהמשכיות התקדמות קוגניטיבית, מתפיסה צרה המשרתת את העצמי, ליכולת תפיסה פלורליסטית העושה שימוש בשיקוף וכי התקדמות קוגניטיבית תלויה בגורמים פנימיים אישים וחיצוניים הקשריים. התפיסה ההתחלתית הממוקדת בעצמי מוחלפת במוקד הנלמד וניכפה חברתית, הנחשב כדרישה מוקדמת, הכרחית לחיים בחברה שומרת סדר. עקרונות אילו מצויים בהנחותיהם של פסיכולוגים כמו: ,Kohlberg Rest,
ו Gilligan, ביחס לשלבי התפתחות המוסר (Mcalphine, Kristjanson & Poroch, 1997).

רגישות מוסרית:
בבסיס מקצוע הסיעוד מוטבע ערך מוסרי, הבא לידי ביטוי באומדן ובביצוע המקצועי. הקו המאפיין את האתיקה בסיעוד הוא רגישות למציאות המוסרית של המטופל. מהותה של הרגישות המוסרית בסיעוד הינה היכולת להיות עם האחר ועבורו (Nortvedt,1998).
פתיחות להבדלים שיכולים להתקיים בין אנשים המעורבים במצב מסוים של קבלת החלטה. פתיחות זו תלויה בהבנה וכיבוד המשמעויות המורכבות בחיים אנושיים. בנוסף היא דורשת יותר מאשר לשים את העצמי בנעליו של האחר, אלא פתיחות לאפשרות שהאחר לא מחזיק באותה מסגרת מוסרית ושנדרש דיאלוג על מנת ליצור מסגרת חדשה המתייחסת להחלטה מסוימת. רגישות מוסרית דורשת ידע המתייחס לתפקיד הרגשות באינטראקציה האנושית (Jaeger,2001). יכולת זו מובילה לאחריות מוסרית שהיא, היות הסיעוד כתובת לחוויה אנושית של פגיעות וסבל. המבט המקצועי אינו עובדתי, אבחנתי וניתוחי בלבד, אלא גם אתי. ישנה התמודדות עם פגיעות של אחרים ודאגה לרווחתם. אי לכך תפיסה מוסרית וקלינית בסיעוד היינה יותר מאשר ידיעת העקרונות הנכונים או תהליכים פתופיזיולוגים שונים וכוללת הענות ופתיחות לכאב, אושר וחוויות אנושיות של האחר (Nortvedt, 1998).

תנאים מוקדמים לביצוע מוסרי כוללים:
פתיחות מוסרית, אמפטיה בסיסית, תפיסה מוסרית ומעשים מוסריים. פתיחות אנושית ואמפטיה בסיסית לאנשים אחרים מעוררים תפיסה מוסרית ונותנים לה כיוון המוביל לפעולה מוסרית (Reynolds, Scott & Austin, 2000).

השפעת מדיניות ארגונית וסביבת העבודה על החשיבה המוסרית

לאחיות נטייה להתנהגות מקובלת והנמקה על פי המוסכמות הקיימות כאשר הן ניצבות בפני קונפליקטים אתים. גורמים הקשריים מכתיבים את קבלת ההחלטות האתיות של אחיות וביצועיהן האתים יותר מאשר צרכי המטופל. גישה זו בביצוע הסיעודי משפיעה על איכות הטיפול בחולה ולטווח ארוך, גם על הרווחה של האחיות עצמן (De Casterle, Caerlens & Derwael, 1998). לסביבת העבודה השפעה משמעותית על ההתנהגות האתית של האחיות. במידה והסביבה הקלינית אינה תומכת, יכולת האחות להבחין בסוגיות מוסריות מוגבלת והמטופל נימצא בסכנה, עקב קבלת טיפול שאינו הולם מוסרית ומקצועית. במקומות עבודה רבים ממשיכים לקדם ולתגמל התנהגות "מסורתית", המזוהה עם בירוקרטיה מוסדית ומקצוע הרפואה, בניגוד לרצון המטופל ומטרותיו. עקב כך נדרשים הבוגרים בסיעוד לשנות את הקווים המנחים אותם רעיונית על מנת להתאים למערכת. ממחקרים נמצא כי אחיות המאמינות שהן חסרות כוח, אינן נוטות בדרך כלל לשנות את הסטטוס קוו (Jaeger,2001; Mcalpine, Kristjanson & Poroch, 1997; O'neil, 2000; Reynolds, Scott & Austin,2000). במחקרם של Penticuff & Walden (2000) אשר בחן את התרומה היחסית של מאפייני סביבת העבודה ומאפיינים אישים ומקצועיים של אחיות טיפת חלב, על מוכנותן למעורבות בפתרון דילמות אתיות קלינית, נמצא כי אחיות הפגינו מוכנות גבוהה יותר כאשר הן ראו עצמן כבעלות רמת השפעה גבוהה בסביבת העבודה שלהן וכן רמת עניין גבוהה ביחס להיבטים אתים של מצבים קלינים. בנוסף אחיות ששמו דגש על המציאות המוסרית של היחיד במצב בו הוא נמצא, יותר מאשר על חוקים ותקנות, נטו להיות יותר מעורבות בפתרון דילמות אלו.

המושג "לא להחייאה"-(Do not resuscitate (DNR כמעורר דילמות אתיות
המושג "לא להחייאה" מתייחס לכל התערבות רפואית מכאנית או מלאכותית הדוחה את הרגע שבו מוגדר החולה כמת (Sherman & Branum, 1995). יש להבדיל בין מצב שבו רצון החולה הוא שלא יאריכו את חייו, או שלא ידחו את מותו בעקבות הסבל הרב ממחלתו, למצב בו הצוות המטפל קובע מהו מעמד המטופל על פי הפרוגנוזה שלו. קיימים מקרים רבים בהם החולים אינם מוחתמים על הסכמה מדעת להחייאה או שלא להחייאה כשהם בהכרה מלאה, גם כאשר הפרוגנוזה שלהם ידועה מראש. משתמע מכך כי כבוד החולה וזכותו המלאה על גופו כאדם אינם נשמרים (Sellman, 1995). ניתן להגדיר את ההוראה ש"לא להחיות" כהתערבות פסיבית באי הארכת חיו של החולה הסופני (הד, 1989). במתן הוראה זו יש להתייחס לשיקולים שונים כמו: הכאב שבמחלה, לחצים משפחתיים, היבטים כלכלים הקשורים בטיפול ממושך ועוד. גורמים אלו ואחרים עלולים לערפל את מידת האוטונומיה של החולה בהחלטה זו (הד, 1989). ב- 1984 הוקמו ועדות משותפות של משרד המשפטים והבריאות הקנדים ודרכן אושרו הקמת ועדות פנימיות בבתי החולים שיהיו מוסמכות לקבוע אם החולה מוגדר כ"לא להחייאה" על סמך שיקולים שונים (Wilson,1996).
בשנת 1988 קבע ארגון הג'וינט בארצות הברית JCAHO סטנדרטים אוביקטיבים למתן הוראת "לא להחייאה" סטנדרטים אלו התבססו על עיקרון חוסר התועלת.

טיפול חסר תועלת הוגדר כדלקמן:
כאשר טיפול לא מספק שום תועלת למטופל, מפני שטיפול מקסימאלי כבר נכשל ושיפור פיזיולוגי הוא בגדר בלתי אפשרי. כמו כן במידה והטיפול משמר מצב של חוסר הכרה בלבד, או אינו מסוגל להפסיק תלות בטיפול והטיפול היינו אגרסיבי
(Jacobson, 1994). במחקרה של (Wilson 1996) נמצא כי ברוב בתי החולים הגדולים ישנה מדיניות "לא להחייאה" של 92% לעומת 68% בבתי חולים קטנים אך יישום הוראת "לא להחייאה" היה תלוי ברופא או בבן משפחה יותר מאשר בחולה עצמו. בנוסף לכך ב- 30%-21% מהמקרים הוראת "לא להחייאה " לא יושמה בשל דילמות אתיות.
עמדות של אחיות בדילמות אתיות
טיפול עודף לעיתים קרובות שולל מחולים סופניים את זכותם למיתה מכובדת ואנושית (Kuuppelomaki & Lauri, 1998). במחקרם של
(Kuuppelomaki & Lauri 1998) נמצא כי לאחיות עמדות שונות מאשר לרופאים בנוגע למניעת טיפול. אחיות נטו להעדיף מניעת טיפול וחשו כי הרבה בדיקות וטיפולים שבוצעו בהוראת רופאים היו מיותרים. לעומתן הרופאים שללו מניעת טיפול גם בחולים סופניים. מסקנת מחקרם הייתה כי הטיפול בחולים גוססים מערב מצבים המעוררים שיקולים אתים משמעותיים. ההחלטה על הטיפול או מניעתו מתבצעת על ידי הרופאים וכן כי שיתוף הפעולה בין הרופאים לאחיות אינו מספק במצבים של קבלת החלטות.
במחקרם של (Lutzen, Johansson & Nordstrom 2000) אשר בחן את הרגישות המוסרית של אחיות ורופאים במחלקות כלליות ופסיכיאטריות. נמצא כי על מנת "לחיות עם" ההתערבויות שבאופן ברור הגבילו את האוטונומיה של המטופלים, האחיות מיתנו את עיקרון האוטונומיה כדי להצדיק את מעשיהן. כמו כן אחיות שוחחו על כפיית טיפול כנגד רצון המטופל במונחים של השפעת הכפייה על מערכת היחסים שלהן עם המטופל.

תפקיד האחות כסנגור המטופל
ישנה נטייה בקרב צוותים העובדים בחדר ניתוח וטיפול נמרץ,לחשיבה פטרנליסטית. השארת צוואה בחיים על ידי מטופלים בעודם ברי דעת ושיפוט עשויה להביא לכך שרצונם יכובד על ידי הצוות המטפל (Jacobson, 1994).
צוואה בחיים היינה מסמך שנכתב על ידי אדם כשיר, ביחס להעדפותיו בנוגע לקבלת טיפול רפואי, זו הוראה כתובה המתייחסת למהלך, משך, או הפסקת טיפול רפואי במקרה שהאדם הופך לבלתי כשיר. צוואה בחיים יכולה לכלול יפויי כוח לפרקליט המוסמך על החלטות הנוגעות לטיפול הרפואי, במידה והאדם אינו כשיר לבצע החלטות אלו עבור עצמו (Lark & Gatti, 1999). לאחיות טיפול נמרץ תפקיד חשוב בתמיכה במטופל בקבלת החלטות הקשורות להשארת צוואה בחיים. בנוסף, כסנגור המטופל, עליהן לדאוג לכך שרצונו לטיפול רפואי יכובד.
איגוד האחיות האמריקאי יצר ב- 1992 קווים מנחים להתמודדות עם דילמות אתיות הקשורות בנושא זה שיפורטו להלן:
1. לבחירות ולערכים של חולה כשיר תינתן תמיד עדיפות עליונה, גם כאשר משאלות אלו באות בסתירה עם אלו של מספקי שירותי הבריאות והמשפחות.
2. ההחלטה ש"לא להחיות" מהווה נושא לדיון בין המטופל, משפחתו והצוות המטפל. הדיון יכלול התחשבות ביעילות החייאה ומידת הרצייה לביצועה. יילקח בחשבון איזון בין תועלת לטרחה למטופל ולמטרות הריפוי.
3. ההוראה ש"לא להחיות" צריכה להיות מתועדת באופו ברור, נבחנת מחדש ומעודכנת באופן תקופתי על מנת לשקף שינויים במצב המטופל. 4.יש לקיים מנגנון ברור בכל מתקן המספק שירותי בריאות לפתרון חילוקי דעות בתוך הצוות המספק את שירותי הבריאות, או בין המטופל למשפחתו ולמספקי שירותי הבריאות, בכל הנוגע להוראה ש"לא להחיות".
5. במידה והאחות חשה שהיושר המוסרי שלה נפגע על ידי מחויבותה לביצוע הוראה ש"לא להחיות" עליה להעביר את האחריות על הטיפול במטופל לאחות אחרת (Hamblet, 1994; Lark & Gatti, 1999).

השתתפות מלאה של אחיות בתוכנית הטיפול תצמצם את הפוטנציאל לקונפליקט וחוסר הבנה בתוך הצוות הרפואי. כמו כן תבטיח כיבוד ערכיהם של החולה ומשפחתו בבניית תוכנית הטיפול. לאור יחסיה הקרובים של האחות עם המטופל ומשפחתו, עשויים להתעורר בה רגשות עזים בנוגע להוראה "לא להחייאה" או חסרונה. על האחות לדון בנושא זה עם הרופא ולתעדו (Steven, 1996). על אף המצוין לעיל, במחקרם של (Weiler, Eland & Buckwalter 1996) נמצא כי אחיות נקטו תפקיד פסיבי ביחס להחלטה על השארת צוואה בחיים. הן הציעו שהמטופלים ישוחחו עם קרוביהם ביחס לצורך בצוואה בחיים. אחיות נטו פחות לספק מידע למטופלים בנוגע ליתרונות רישום טיוטא לצוואה בחיים, או רישום צוואה בחיים עבור החלטות טיפוליות עתידיות.
בארצות הברית קיים חוק המתייחס לצוואה בחיים אך רמת היישום שלו הוכחה מחקרית כנמוכה (Tammelloe,2000; Wilson, 1996). ישנם חולים המביעים הססנות מסוימת ביחס לרצונם שלא להחיותם פתרון חלקי לכך הינו איסוף עדים שישמעו את דיברי החולה תוך תיעודם בגיליון הרפואי (Tammelloe, 2000). בעיות אתיות מוסריות אלו, מעמידות את האחות כמטפלת בחולה במרכז. על אף שאינה הגורם המכריע בקבלת ההחלטה, עצם היותה הגורם המבצע ברוב המקרים, מעלה בפניה שאלות הנוגעות לאוטונומיה של המטופל, רצונותיו, מערכת החסים עמו, עם משפחתו ועם הרופא המטפל, מדיניות הארגון המעסיק והיושר הפנימי שלה בנוגע לביצוע הוראה ש"לא להחיות" כפעולה העושה טוב או לפחות לא גורמת לנזק. לשאלות אלו השפעה על ביצועיה (Bandam & Badam, 1995). מסקירה זו ניכר פער בין קיום קווים מנחים ביחס לתפקיד האחות בנוגע ל"הוראה שלא להחיות" לאיכות הביצוע.
כפי שצוין לעיל, הביצוע האתי הסיעודי בסוגיה זו תלוי במידה רבה במדיניות הארגון המעסיק, בסביבת העבודה, באופי התקשורת עם הרופא המטפל ובהחלטותיו.

ביבליוגרפיה

הד, ד. (1989). אתיקה ורפואה. המתת חסד או רצח מתוך רחמים. משרד הביטחון הוצאה לאור. עמ' 41-51

Bandam, L.E. & Bandam, B. (1995). Nursing Ethics Through The Life Span. Appleton and Lange company- New York. Third edition.

Codes and Declarations. The ICN code of ethics for nurses. Nursing Ethics 2001. 8(4), 375-379.

De Casterle, D.B., Caerlens, K., & Derwael, A. (1998). Research Abstracts. Nurses ethical behaviour in nursing dilemmas. Nursing Ethics. 5(5), 460-461.

Gilligan, C. (1982). In a different voice: psychological theory and women's
development. Cambridge, Mass: Harvard University Press.

Griffin, E. (1991). A first look at communication. (First ed). Mccgraw- Hill, Inc. A different voice of carol gilligan.

Gump, L.S., Baker, R.L., & Roll, S. (2000). Cultural and gender differences in moral judgment: A study of Mexican Americans and Anglo- Americans. Hispanic journal of
Behavioral Sciences. 22(1), 78-93.

Hamblet, J.L. (1994). Proposed AORN position statement on perioperative care of
patients with Do Not Resuscitate (DNR) order. AORN journal. 60(4), 648-650.

Jacobson, S.B. (1994). Ethical problems of DNR order. AORN. 60(3), 449-552.

Jaeger, S.M. (2001). Teaching health care ethics: the importance of moral sensitivity for moral reasoning. Nursing Philosophy. 2, 131-142.

Killen, M. (1996). Justice and care: dichotomies or coexistence. Journal for a Just and Caring Education. 2(1), 42-58.

Kuuppelomaki, M., & Lauri, S. (1998). Ethical dilemmas in care of patients with
incurable cancer. Nursing Ethics. 5(4), 283-293.

Lark, J., & Gatti, C. (1999). Compliance with advance directives: nursing view. Critical Care Nursing Quarterly. 22(3), 65-71.

Lutzen, K. (1997). Nursing ethics into the next millennium: a context sensitive approach for nursing ethics. Nursing Ethics. 4(3), 218-226.

Lutzen, K., Johansson, A., & Nordstrom. (2000). Moral sensitivity: some differences between nurses and physicians. Nursing Ethics. 7(6), 520-530.

Mcalpine, H., Kristjanson, L., & Porch, D. (1997). Development and testing of the ethical reasoning tool (ERT): an instrument to measure the ethical reasoning of nurses. Journal of Advanced Nursing. 25, 1151-1161.

Nortvedt, P. (1998). Sensitive judgement: an inquiry into the foundations of nursing ethics. Nursing Ethics. 5(5), 385-392.

Oneil, J.A. (2000). Are we acting as moral agents for our patients?. Journal of
Pediatric Oncology Nursing. 17(4), 250-252.

Penticuff, J.H., & Walden, M. (2000). Influence of practice environment and nurse Characteristics on perinatal nurses' responses to ethical dilemmas. Nursing Research. 49(2), 64-72.

Reynolds, W., Scott, P.A., & Austin, W. (1999). Nursing, empathy and perception of the moral. Journal of Advanced Nursing. 32(1), 235-242.

Sellman, D. (1995). Euphemism for euthanasim. Nursing Ethics. 2(4), 315-319.

Sherman, D.A., & Branum, K. (1995). Critical care nurse's perception of appropriate care of the pattient with order not to resuscitate. Heart and Lung. 24(4), 3211-329.

Steven, S. (1996). Ethical considerations in resuscitation decisions: a nursing ethics perspective. The journal of Cardiovascular Nursing. 10(4), 47-58.

Tammelleo, D.M. (2000). Protecting patients end of life choice. Nursing.
63(8),24-26.

Weiler, K., Eland, J., & Buckwalter, K.C. (1996). Lowa nurses knowledge of living
wills and perceptions of patient autonomy. Journal of Professional Nursing. 12(4), 245-252.

Wilson, D.M.(1996). Highlighthing the role of policy in nursing practice through a comparison of "DNR" policy influenced and "no CPR” decision influence. Nursing Outlook. 44(6), 272—279.

Wren, D.J. (1997). Adolescent females "voice" changens can signal difficulties for teachers and
administrators. Adolescence. 32(126), 463-470.