The distinction between personality disorder and mental illness
R. E. KENDELL, FRSE

פסיכיאטרים מגלים יחס אמביוולנטי לשאלה האם להתייחס להפרעות אישיות כאל מחלות נפש. ממשלת בריטניה הודיעה ב- 1999 על כוונה להציע חוקים שמשמעותם כליאה ממושכת של אנשים עם "הפרעות אישיות חמורות ומסוכנות" גם אם לא ביצעו פשע חמור. מצד שני עומדת האמנה האירופית לזכויות האדם האוסרת על כליאת אדם שלא הורשע ע"י בית משפט או שהוא 'לא שפוי בדעתו, אלכוהוליסט, מכור לסמים או משוטט' או שהכליאה היא 'למניעת הפצת מחלות מדבקות'. על מנת להצדיק משפטית את האמור לעיל בהכרח יש להתייחס להפרעות אישיות כאל מחלה נפשית.
מקורה של תפיסת הפרעות האישיות כתופעה שונה ממחלה נפשית באבות הפסיכיאטרייה המודרנית קוך וקורט שניידר. דעתם אומצה ע"י רוב הפסיכיאטרים בגרמניה ובריטניה (וגם בישראל), שנוטים לא לטפל בהפרעות אלו, ומעוררים תרעומת בקרב שאר הרופאים, עובדים סוציאליים וקציני מבחן הנותרים להתמודד לבדם וללא סיוע פסיכיאטרי עם מטופלים קשים ומתסכלים. עם זאת יש הסכמה רחבה שהפרעות האישיות משמעותיות לפסיכיאטרים, ומשפיעות על עבודתם בדרכים שונות: ללוקים בהן סיכון גבוה להפרעות נפשיות דכאון למשל. הפרוגנוזה של רוב ההפרעות הנפשיות מוחמרת אם נוספת להן הפרעת אישיות. השאלות המהותיות באשר לכך הן האם ניתן לטפל בהפרעות אישיות, והאם הלוקים בהן זכאים להיחשב נכים. אם הפרעות אישיות אינן מחלות נפש החלופה הברורה היא להגדירם כגורמי סיכון והחמרה, כפי שמשקל יתר הוא גורם סיכון למחלות שונות (סכרת), ומסבך את הטיפול במחלות נוספות. בדומה להפרעות אישיות רופאים נמנעים מלטפל ביתר משקל. הם רואים בו תוצאה של פינוק או חולשה ולא מחלה מטבולית, ואין גם טיפול יעיל לבעיה.
קושי נוסף טמון בהיעדר הגדרה מוסכמת למחלת נפש ולהפרעה נפשית. המחבר מציג השוואה בין ICD-10 ובין DSM-IV ומסיק שבשתיהן אין הגדרה מספקת. אין גם הבדל בסיסי בין הקרוי מחלה או הפרעה נפשית ובין מחלה או הפרעה גופנית, כך שהדיון הבסיסי צריך להיות במשמעות של המושגים מחלה או הפרעה, אך גם בהקשר רחב זה אין הגדרות מוסכמות, ולמרבה ההפתעה גם לא דיון נרחב.

המחבר מציג 4 תפיסות של המונחים:
תפיסה סוציו-פוליטית:
מצב הוא מחלה אם מוסכם שהוא מצב לא רצוי ואם נראה שרופאים יכולים לטפל בו בטכנולוגיות שבידם ביתר יעילות לעומת חלופות כמערכת הענישה הפלילית, הכנסיה או שירותי הרווחה. הפרעות אישיות אינן מצב רצוי, לפחות לחברה, אך ספק אם בידי הרופאים טיפול יעיל להן. לגבי הקבוצה הבעייתית ביותר הפרעת האישיות הדיסוציאלית רוב הלוקים בה 'מטופלים' רוב הזמן במערכת הענישה הפלילית ולא ע"י שרותי הבריאות.

תפיסה רפואית:
עפ"י Scadding מחלה היא 'סך כל התופעות האנומליות שיש להן מאפיינים משותפים המופיעות בקבוצת יצורים חיים והחורגות מהנורמה לגבי אותם יצורים עד כדי גרימת 'נחיתות ביולגית'. 'נחיתות ביולוגית' אינה מוגדרת אך עליה לכלול לפחות תוחלת חיים קצרה ופוריות ירודה. מעט ידוע על פוריותם של הלוקים בהפרעות אישיות, אך תוחלת החיים שלהם קצרה.

תפיסה רפואית סוציו-פוליטית:
Wakefield מגדיר הפרעה נפשית כדיס-פונקציה ביולוגית שהיא גם מזיקה (שיפוט ערכי). דיס-פונקציה כהגדרתו היא 'כשלונו של מנגנון ביולוגי לבצע תפקוד טבעי אותו הוא נועד לבצע ע"י האבולוציה'. אולם ידוע מעט מדי על האבולוציה של תפקודי המוח הגבוהים העומדים בבסיס ההפרעות הנפשיות מכדי שהגדרה זו תהיה מועילה. מעבר לכך נטען שמספר מאפיינים של הפרעה דיסוציאלית מניפולציה, תוקפנות והטעייה הן התנהגויות מוצלחות דווקא מבחינה אבולוציונית.

המחבר מציג 4 תפיסות של המונחים:
תפיסה אוסטנסיבית:
ניתן להבין את המונח מחלה נפשית רק מתוך בחינת מחלות שהן מודל ברור ומוסכם (סכיזופרניה, דכאון מאז'ורי) ולהקיש ממידת הדמיון בינן ובין מודלים של הפרעות אישיות האם חד הם.

דיון
נראה שבלתי אפשרי להכריע כיום האם הפרעות האישיות הן הפרעות נפשיות או שאינן כאלו, משום שאין הגדרה מוסכמת להפרעה נפשית. בנוסף ברור שהתפיסות של הפרעות האישות הן הטרוגניות, ושהמידע עליהן מצומצם ומוגבל. מעט מאוד ידוע על המנגנונים המוחיים שבבסיס תכונות האישיות. דרושה גם קלסיפיקציה מוצלחת יותר של הפרעות האישיות ומחקרים ארוכי טווח באוכלוסיות מייצגות, בכדי לענות על השאלות הבסיסיות על המוגבלויות הקשורות לסוגים השונים של הפרעות האישיות.
קשה גם להתעלם מכך שהפרעות אישיות נכללות בשתי הקלסיפיקציות המשפיעות והשמישות ביותר ICD ו- DSM. הדבר מעלה את השאלה כיצד משנים הרופאים את דעתם באשר להגדרתה של תופעה כמחלה. מחבר המאמר דן ארוכות ומביא דוגמאות להפרעות שהגדרתן כמחלה השתנתה בתקופות ובמקומות שונים. ביניהן הפרעות אישיות אפקטיביות שהפכו לדיסתימיה וציקלותימיה, מיקומה השונה של הפרעה סכיזוטיפלית ב- ICD וב-DSM, הפרעת אישיות הימנעותית ופוביה חברתית כללית, אלכוהוליזם והתמכרויות אחרות. המחבר טוען שגילוי טיפולים יעילים לפחות לחלק מהבעיות שבהפרעות האישיות עשויים להיות זרז להגדרתן כהפרעות נפשיות בעתיד.

הערת העורך
מעצם טיבו תקציר עושה עוול למאמר השלם, במיוחד אם מדובר במאמר מוצלח במיוחד כמאמר זה, ועוד יותר כשהוא דן בשאלה מהותית למקצוע הפסיכיאטריה עם השלכות והקשרים בתחומים רבים, שלא ניתן לתמצת בטבלת מספרים או בתרשים. לכן, ולמרות ארכו של התקציר, אני ממליץ בחום ובאופן מיוחד לגבי מאמר זה להשיג ולקרוא את הטקסט המקורי המלא.

לתקציר

למאמר