סקירה זו, בחסות ואדיבות הג’ורנאל קלאב, המגזין המוקלט – JC-389 המזמין אתכם להצטרף כמנויים לשירות הכולל קבלת 2 קלטות (או דיסקים) מידי חודש של מיטב הספרות העולמית העדכנית, בעברית, וכן גישה חופשית לאתר הג’ורנאל המכיל “בנק” עצום של אלפי סקירות מומחים בעברית. בקרוב, מנויי הג’ורנאל יהנו גם משילוב של צפייה ושמיעה בו זמנית של הסקירות במגזין, באמצעות האתר ו/או דיסקים.

את הסקירה ערך ד”ר דרור דיקר:

מחקרים שהשוו טיפול תרופתי מול פלצבו הוכיחו כי ביתר לחץ דם קל עד בינוני הפחתת ערכי לחץ הדם היתה קשורה בהפחתת תחלואה ותמותה. עובדות אלו הוכחו לראשונה במחקרים שכללו טיפול במשתנים ממשפחת התיאזידים, וכן חוסמי קולטן בטא. מאז נוספו משפחות טיפול חדשות הכוללות: מעכבי האנזים המהפך (Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors), חוסמי תעלות סידן וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין.

מחקרים מהשנים האחרונות לא הראו עדיפות של משפחות הטיפול החדשות על פני התרופות הישנות, אולם כשתוכנן מחקר זה לא היו עדויות לגבי ההשפעה של מעכבי האנזים המהפך בהשוואה למשתנים. מאידך, היו עדויות שהראו כי הטיפול במעכבי האנזים המהפך וחסימת הציר רנין-אנגיוטנסין משפר את התפקוד הלבבי ומשפיע מעבר לטיפול ביתר לחץ דם.

המחקר האוסטרלי, ANBP 2, אשר מובא בגיליון ה-13 לפברואר ב-New England Journal of Medicine מנסה לבחון האם ישנו הבדל בתוצאות הטיפול ביתר לחץ דם במעכבי האנזים המהפך בהשוואה לטיפול בהידרו-כלורו-תיאזיד.

בניגוד למחקרים קודמים נכללו חוליי יתר לחץ דם מבוגרים עם מיעוט אירועים קרדיו-וסקולריים קודמים. המחקר נערך בקרב רופאי משפחה ברחבי אוסטרליה, ולפיכך מתיימר לשקף את הטיפול השגרתי האמיתי בלחץ דם.

המחקר היה פתוח, פרוספקטיבי ואקראי. נכללו בו 6,083 נבדקים בין הגילאים 65 עד 84 שנה עם לחץ דם של 160 על 90 ומעלה, וללא אירועים קרדיו-וסקולריים בששת החודשים טרם ההכללה. לא נכללו נבדקים עם מחלות מסכנות חיים, רגישות למעכבי האנזים המהפך והידרו-כלורו-תיאזיד, קריאטנין מעל 2.5 מ”ג לדציליטר, יתר לחץ דם ממאיר או דמנציה. המחקר ארך 14 שנים והשתתפו בו 1,594 רופאי משפחה.

תוצאות המחקר הדגימו ירידה זהה בלחץ הדם של 26 מ”מ כספית סיסטולי ו-12 מ”מ כספית דיאסטולי. בקבוצת מעכבי האנזים המהפך אירעו 56.1 אירועים קרדיו-וסקולריים או מוות ל-1000 שנות חיים, לעומת 59.8 ל-1000 שנות חיים בקבוצת מטופלי ההידרו-כלורו-תיאזיד, אשר מהווים הפחתה משמעותית של 11 אחוז ביחס הסיכון תחת טיפול במעכבי האנזים המהפך.

תוצאה זו הייתה בעיקרה בגברים מאחר ובנשים לא נמצא הבדל זה. ניתן לתאר תוצאה זו בכך שצריך לטפל ב-23 גברים עם יתר לחץ דם במשך 5 שנים בכדי למנוע אירוע קרדיו-וסקולרי או מוות אחד.

נמצאה גם הפחתה של 12 אחוז בשיעור הארעות של התקף הלב הראשון בקבוצת מטופלי מעכבי האנזים המהפך. לא נמצא הבדל בתמותה קרדיו-וסקולרית או כללית, למעט תמותה מאירועים מוחיים שהיתה גבוהה יותר באופן משמעותית בקבוצת מטופלי מעכבי האנזים המהפך.

תוצאות אלו אשר מדגימות עדיפות לטיפול במעכבי האנזים המהפך על פני הידרו-כלורו-תיאזיד בקרב חולי יתר לחץ דם מבוגרים, שונות מתוצאות מחקריי STOP 2, CAPPP, UKPDS וכן למטה-אנליזה של פרופ’ סטאסאן אשר לא הדגימו עדיפות למשפחת טיפול אחת.

מחברי המאמר טוענים כי תכנון המחקר, קריטריוני ההכללה והגדרת נקודות הקצה היו שונים, ולפיכך לא ניתן להשוות מחקר זה לקודמיו. הממצא כי למעכבי האנזים המהפך השפעה חזקה וברורה בגברים, יותר מאשר בקרב נשים, מבליטה את העובדה כי לגברים יותר גורמי סיכון, ויתכן כי למעכבי האנזים המהפך תכונות המשפיעות על התהליך הטרשתי בעורקים, ולפיכך מביאות לידי ביטוי יתרונות מעבר להפחתת לחץ דם.

מחברי המאמר מסכמים בהבנה כי לחוליי יתר לחץ דם מבוגרים, במיוחד גברים, המטופלים במעכבי האנזים המהפך יתרון בהפחתת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית על פני מטופלי הידרו-כלורו-תיאזיד למרות הפחתה זהה בלחץ הדם.

מאמר המערכת שנכתב על-ידי ד”ר פרוליך וכותרתו “הטיפול בלחץ דם – במה עלינו להאמין”? דן בסתירה בין ממצאי מחקר ה- ANBP2אשר מצא יתרון למעכבי האנזים המהפך על פני הידרו-כלורו-תיאזיד לבין מחקר ה-ALLHAT אשר לא מצא הבדל בנקודת הקצה הראשונה בין משתן כלורותלידון, מעכב האנזים המהפך ליזינופריל וחוסם תעלות סידן אמלודיפין.

המחבר מעלה מספר הבדלים בין המחקרים: ראשית, אין ביטחון כי שתי קבוצות המשתנים קרי: הידרו-כלורו-תיאזיד וכלורותלידון שוות בהשפעתם על לחץ הדם. אותו ספק קיים גם לגבי השוואה בין אנאלאפרין וליזינופריל, מעכבי האנזים המהפך.

כמו כן, בשני המחקרים נוספו תרופות לאיזון לחץ דם על תרופות המחקר ואין אפשרות לבודד את השפעתם על התוצאות. בנוסף, במחקר ה-ALLHAT היו הבדלים בלחצי דם בין שתי הקבוצות לעומת לחץ דם זהה במחקר ANBP2, נקודות הקצה הוגדרו באופן שונה ואוכלוסיית הנבדקים הייתה באופן מהותי שונה מאחר וב-ALLHAT היו 35 אחוז אפרו-אמריקנים בעוד ש-ANBP2 הכיל 95 אחוז לבנים.

על סמך הדילמות הללו מתווה המחבר גישה הגורסת כי להבדיל מהאפידמיולוגים המתמקדים בתגובה של אוכלוסיות שלמות בכדי לגבש קווים מנחים, הרי הרופא המטפל אמור להתמודד מול חולה בודד וייחודי. מחקרים מבוססי אוכלוסיות שלמות עוזרים להאיר ולכוון את הדרך אבל אינם בהכרח מקבילים לטיפול בחולה היחיד.

על סמך תובנה זו יש מקום לדעת המחבר לפתח גישה ייחודית לכל חולה וחולה. בחולים עם יתר לחץ דם ראשוני ללא סיבוכים יש הגיון להתוות משתנים ממשפחת התיאזידים במינון נמוך למניעת תופעות לוואי מטבוליות והיפוקלמיה. אולם על סמך שני מחקרים אלו ואחרים לעיתים קרובות יש צורך במתן תרופה שניה ושלישית לאיזון לחץ דם, ולפיכך במקרים אלו יש הגיון להוסיף מעכב האנזים המהפך.

במקרים שקיימות מלבד יתר לחץ דם גם מחלות רקע אחרות יש לכוון את הטיפול בלחץ הדם לתרופות עם השפעה מיטיבה במחלות הרקע הנוספות כגון מעכבי האנזים המהפך וסוכרת, היסטוריה של אוטם שריר הלב וחוסמי הקולטן לבטא, תסמונת אנגינוטית או אירועים מוחיים וחוסמי תעלות סידן.

לשאלה שבה פתחנו: “במה עלינו להאמין ?” עונה המחבר: ראשית, למדוד לחץ דם לכל פונה למרפאה. שנית, להגיע לערך המטרה של לחץ הדם ושלישית, לבחור את התרופה או השילוב התרופתי אשר לגביו יש את הראיות העובדתיות לגבי יעילות הטיפול במכלול הבעיות אותן מציג החולה.

A Comparison of Outcomes with Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors and Diuretics for Hypertension in the Elderly 

 L. M. H. Wing and others