סקירה זו, בחסות ואדיבות הג’ורנאל קלאב, המגזין המוקלט – JC-389 המזמין אתכם להצטרף כמנויים לשירות הכולל קבלת 2 קלטות (או דיסקים) מידי חודש של מיטב הספרות העולמית העדכנית, בעברית, וכן גישה חופשית לאתר הג’ורנאל המכיל “בנק” עצום של אלפי סקירות מומחים בעברית. בקרוב, מנויי הג’ורנאל יהנו גם משילוב של צפייה ושמיעה בו זמנית של הסקירות במגזין, באמצעות האתר ו/או דיסקים. וכעת – לרשותכם גם הג’ורנאל קלאב הפדיאטרי ה- JPC  !

סקירה זו נערכה על ידי פרופ’ פריאר:

בתחום השתלת מוח עצם לצורך ריפוי במצבי חסר במערכת האימונית, חלו תמורות מרשימות בשלושת העשורים האחרונים. הארגון האירופי למצבי חסר אימוני מסכם את ניסיונותיו בהשתלת מוח עצם בשנים 1968 ועד סוף 1999. המאמר הופיע בעיתון Lancet בחודש פברואר השנה.

שלושים ושבעה מרכזים אירופיים השתתפו בסקר השתלות מוח עצם, סך-הכל כאלף השתלות. מיותר לציין כי רוב המחלות מהן סבלו הילדים הן מחלות קטלניות, והישרדות כעבור שלוש שנים לאחר ההשתלה, משמעותה כי בעזרת הטיפול ניצל החולה.

הילדים סבלו ממצבים כגון כשל אימוני חמור ומשולב, או בשמו הלועזי Severe Combined Immunodeficiency Syndrome SCID, וכן חולי תסמונת Wiskott Aldrich, בה תוחלת החיים בעבר הייתה כשלוש וחצי שנים בלבד, ,תסמונת הנקראת Chronic granulomatous disease , ומצבי חסר אימוני נדירים יותר.

כמחצית הילדים בסקר זה סבלו מ-SCID. במונח SCID נכללות מספר מחלות, השונות בתורשה וגם בהיקף הפגם האימוני. קיימים מצבים בהם לימפוציטים מסוג B נמצאים במחזור הדם, ויש מקרי SCID ללא תאי B. יש שהתורשה אוטוסומלית רצסיבית ויש מקרים בהם קיימת אחיזה לכרומוסום X, כלומר sex-linked.

שיטות ההשתלה השתפרו במשך השנים לאין שיעור. עד שנת 1981 כדי לבצע השתלת מוח עצם, חיוני היה שיימצא קרוב משפחה עם סוג רקמה זהה לזה של החולה – HLA identical. בהעדר זהות אימונולוגית זו, תקפו התאים המושתלים את החולה – תגובת שתל נגד המארח[ או graft versus host disease, כמובן עם תוצאות קטלניות. הלימפוציטים מסוג T היו התאים התוקפים את השתל.

בשנת 1981 הוכנס החידוש, והוא הוצאות תאי T אלה ממוח העצם העומד להשתלה. בכך נמנע הסיבוך של תגובת שתל נגד המארח. מכאן והלאה זהות אימונולוגית בין התורם והמושתל לא הייתה מחויבת המציאות ומספר התורמים הפוטנציאליים הלך וגדל.

הקריטריון להצלחת השתלה היה הישרדות החולה, או חולה לשעבר, במשך שלוש שנים לאחר ההשתלה האחרונה. התוצאות היו טובות יותר כאשר הייתה זהות בסיווג הרקמות. במקרים של SCID נצפתה הצלחה ב-77% המושתלים, לעומת 54% כאשר לא הייתה קיימת זהות רקמות.

יש לציין, שהסקר מסכם נתוני השתלה במשך שלושים שנה, והנתונים מתייחסים לכל התקופה, אך בשנים האחרונות מסתמנת הטבה ניכרת בתוצאות ההשתלה. למשל הסיבוך של graft versus host disease acuteהצטמצם בשנים האחרונות מ-40% מהשתלים ל-20%.

ובכל זאת, מתי הסיכוי להצלחה הוא כמעט בטוח? כבר הזכרנו את העובדה כי יש חולי SCID בהם הייתה אוכלוסיית תאי B, ויש שהיא איננה. מבחינה פרוגנוסטית, סיכויו של החולה להבריא טובים יותר כאשר תאי B נמצאים. כאשר המחלה הייתה אחת ממצבי חסר האימוני הנדירים יותר, כאשר נמצא תורם קרוב משפחה עם התאמה מלאה בסיווג הרקמות, סיכויי הצלחת ההשתלה הגיע עד 99%.

המחברים מסכמים, שיכולת ההישרדות לאחר השתלה לה אנחנו עדים בשנים האחרונות היא אפקט של מניעה וטיפול, במיוחד נגד זיהומים ו-Graft versus host disease. ההצלחה היא גם תוצאה של הפרדה שלמה יותר של תאי T מתאי השתל.

Dr. Rebecca Buckley העוסקת בתחום חסר אימוני בארה”ב כבר שנים רבות, סוקרת את המאמר, במאמר מערכת באותה חוברת של הLancet-. ד”ר בקלי מעלה לפנינו את השתלשלות תורת ההשתלה. בשנת 1967 התגלתה לראשונה מערכת ה HLA, מערכת האנטיגנים על קרום התאים, שהיא מערכת ייחודית לכל אדם. ידע זה אפשר את התפתחות ענף ההשתלות כולל השתלת מוח עצם. אחת הבעיות העיקריות הייתה graft versus host disease.

החוקרים התגברו במידה רבה על מכשול זה, כאשר בשנות השמונים התברר כי ניתן למנוע graft versus host disease בתנאי שמוציאים תאי ה-T הבשלים מהשתל. התאים המרכזיים בשתל הם תאי הגזע או stem cells מהם מתפתחים תאים לימפטים אימונו-קומפטנטים בגוף המושתל.

ד”ר בקלי מסבירה כי טרם נפתרו כל הבעיות, ובמהלך ההשתלה קיימים עדיין מכשולים רבים. בנוסף לאלה שהזכרנו, תפקודם של התאים המושתלים יורד במשך הזמן במספר חולים, וחסר אימוני חוזר. הסיבה לכך לא ידועה.

ד”ר בקלי מצטטת מאמר עליו דיווחנו במסגרת ה-Journal club לפני שנה. קבוצה צרפתית הצליחה להחדיר לתוך תאי מוח עצם של חולי SCID את הגן החסר. החדרת הגן נעשתה מחוץ לגוף, והתאים המהונדסים הוחזרו לגוף. תשעה מתוך 11 ילדים שטופלו בדרך זו פיתחו תפקוד אימוני מלא ולא היו זקוקים לשום טיפול אחר. אך כעבור זמן מה התקוות הגדולות שעוררה שיטה זו הכזיבו. שני חולים פיתחו סרטן הדם – לויקמיה. כנראה שהוירוס ששימש כאמצעי להחדרת הגן לתוך התאים, נשא אתו גם אונקוגן. שיטה זו של תרפיה גנטית, בארה”ב, בינתיים נאסרה.

לסיכום, נראה שאין אנחנו בקיאים עדיין בכל רזי תורת ההשתלה, אך אין ספק שעשינו כברת דרך ארוכה בשלושים השנים האחרונות.