האם השימוש ב- cardiotocography בחדרי לידה יעיל ?

סקירה זו, בחסות ואדיבות הג’ורנאל קלאב, המגזין המוקלט – JC-388 המזמין אתכם להצטרף כמנויים לשירות הכולל קבלת 2 קלטות (או דיסקים) מידי חודש של מיטב הספרות העולמית העדכנית, בעברית, וכן גישה חופשית לאתר הג’ורנאל המכיל “בנק” עצום של אלפי סקירות מומחים בעברית. בקרוב, מנויי הג’ורנאל יהנו גם משילוב של צפייה ושמיעה בו זמנית של הסקירות במגזין, באמצעות האתר ו/או דיסקים




מקובל להתייחס לאספיקסיה בלידה כגורם עיקרי לנכויות נוירולוגיות בילדות. מזה כ-20 שנה משמש המוניטור העוברי, Electronic Fetal Monitoring (EFM), לניטור קצב הלב העוברי בזמן הלידה.

ההשערה הייתה שהשימוש הנרחב במוניטור העוברי יוריד משמעותית את השכיחות של שיתוק מוחין (cerebral palsy) וסיבוכי לידה אחרים, אך מחקרים מבוקרים הראו שהשימוש במוניטור העוברי בנשים בסיכון נמוך למצוקה עוברית, בעיקר כאשר לא נמדד ה-pH מדגימה של דם עוברי מהקרקפת (Fetal scalp blood sampling), העלה את אחוז ההתערבויות הניתוחיות בלי לשפר את התוצאות הנאונטליות לטווח ארוך.

על אף מגבלותיו, נותר המוניטור העוברי כלי ההשגחה העיקרי בלידות הנחשבות בסיכון גבוה למצוקה עוברית. למרות שרוב המחקרים שבחנו את יעילות המוניטור התייחסו לאוכלוסייה בסיכון נמוך, ואין בסיס עובדתי מוצק ליעילות שלו בטווח ארוך, אין כיום עוררין לגבי תפקידו של מוניטור בלידות בסיכון גבוה, הקושי הוא באיתור מדויק של אותן לידות מראש.

כתוצאה מהקושי באיתור מוקדם של לידות בסיכון גבוה, ומגבלותיו של המוניטור העוברי, יש שימוש הולך ומתרחב בבדיקות סקר בקבלה לחדר לידה שנועדו לזהות את אותה תת-קבוצה של הריונות רגילים לכאורה, שעשויים להפיק תועלת ממוניטור עוברי בלידה. השיטה המקובלת ביותר כיום בארצות מפותחות היא admission cardiotocography, שימוש במוניטור עוברי לזמן מוגבל בקבלה לחדר הלידה, והמשך הניטור רק אם דופק העובר אינו תקין.

המחקר שלפנינו בוחן את היעילות של admission cardiotocography בלידות בסיכון נמוך בהפחתת הסיבוכים האימהיים והעובריים. היפותזת המחקר הייתה ששימוש ב-admission cardiotocography כבדיקת סקר יקטין את שיעור התחלואה העוברית החמורה ב-50%.

במחקר השתתפו 8,580 נשים שהתקבלו לחדר הלידה בבית החולים האוניברסיטאי בדבלין. התנאים להכללה במחקר היו: עובר יחיד באישה המסוגלת לתת הסכמה מדעת להשתתפות במחקר; גיל הריון מתחת ל-42 שבועות; העדר חשד לפגיעה עוברית; ללא רקע של סיבוכים מיילדותיים; מי שפיר צלולים; וחום אימהי מתחת ל-37·5°C בקבלה.

הנשים, כולן בסיכון נמוך למצוקה עוברית בלידה, חולקו באופו אקראי לשתי קבוצות: קרדיוטוקוגרפיה למשך 20 דקות עם קבלתן לחדר לידה או טיפול רגיל, כלומר האזנה לדופק העובר לסירוגין. החלוקה לקבוצות הטיפול נעשתה באופן אקראי על-ידי המיילדת האחראית.

הנתון העיקרי שנבדק הוא תחלואה קשה ותמותה של ילודים סביב הלידה, כאשר לא נכללו במחקר יילודים עם מומים מולדים חמורים. תחלואה קשה הוגדרה כאשפוז בטיפול נמרץ יילודים עם חמצת מטבולית (pH עורקי מתחת ל-7.05, base deficit יותר מ-12 mmol/L), התכווצויות היילוד, היפוטוניה שנמשכת מעל 4 שעות, הנשמה מכנית מעל 15 דקות, שימוש בתרופות אינוטרופיות, אי-ספיקה כילייתית ותסמונת שאיפת מקוניום ( (meconium aspiration syndrome.

כמו כן נאספו נתונים נוספים כמו משך האשפוז ביחידת היילודים, pH ורידי ועורקי, ציון האפגר ובדיקות הדמיה שנעשו סביב הלידה. תוצאות אימהיות שנבדקו היו שימוש ממושך במוניטור במשך הלידה, לידות קיסריות, לידות מכשירניות, אפיזיוטומיות וכמות אובדן הדם בלידה.

תוצאות המחקר הראו שלא היה הבדל משמעותי סטטיסטית בתחלואה ובתמותה העוברית בשתי קבוצות הטיפול. בקבוצה שעברה מוניטור עוברי בקבלה הייתה שכיחות גבוהה יותר של ניטור עוברי ממושך ונלקחו יותר דגימות של דם עוברי מהקרקפת, אך שכיחות הניתוחים הקיסריים והלידות המכשירניות הייתה רק מעט יותר גבוהה ולא הגיעה לכדי משמעות סטטיסטית.

החוקרים מסכמים אפוא שלפי תוצאות מחקרם אין הצדקה לשימוש הנרחב בקרדיוטוקוגרפיה בקבלה לחדר לידה, כאשר מדובר בלידה בסיכון נמוך. לטענתם, לא הייתה עלייה משמעותית בשיעור הלידות המכשירניות והניתוחים הקיסריים משום שהיה שימוש נרחב בדגימות דם עוברי מהקרקפת שהקטינו את שיעור התוצאות הכזובות חיובית שנובעות מהשימוש הממושך במוניטור.

מאמר המערכת של הלנסט מדגיש כמה נקודות חשובות בנוגע למחקר. על אף התכנון הסטטיסטי הקפדני, יש כמה נתונים שדורשים התייחסות: אחת הבעיות היא שהנחת המחקר התבססה על ירידה של 50% בסיכונים העובריים בעקבות השימוש במוניטור בקבלה, בעוד שבפועל גם ירידה של 25% עשויה להיחשב משמעותית מבחינה קלינית.

כמו כן, יש קושי בהכללת תוצאות המחקר לאוכלוסיות שונות משום ששני מחקרים שנעשו בנושא עסקו באוכלוסייה בסיכון דומה, לכן עדיין יש צורך במחקרים נוספים. לדוגמה, הממצא שלא הייתה עליה באחוז הניתוחים הקיסריים בקבוצה שעברה מוניטור בקבלה יכולה להיות קשורה בשכיחות נמוכה יחסית של ניתוחים קיסריים באותו בית חולים לעומת מוסדות אחרים.

כותבי מאמר המערכת, Stephen B Thacker ו-Donna F Stroup, מסכמים כי חשוב אמנם לשאוף לחידוש ולשיפור הטכנולוגיה ברפואה, אך אין לאפשר לטכנולוגיה זו להיטמע ללא הוכחה שהיא אכן מועילה. השימוש במוניטור עוברי בקבלה לנשים בסיכון נמוך לא הוכחה כיעילה, ועלולה לגרום לשיעור גבוה של התערבויות תרופתיות, מכשירניות וניתוחיות בלידה. עודף מידע בקבלה לא בהכרח יוביל לתוצאות קליניות טובות יותר.

יש צורך במחקרים נוספים שיאפשרו לצמצם את ההטיה שנוצרת כתוצאה מהבדלים במשאבים ובמאפייני האוכלוסייה במקומות שונים, על מנת לאפשר הכללה טובה יותר של תוצאות המחקר. אין די נתונים בנוגע להיקף השימוש במוניטור בקבלה, אך מומלץ להגביל את השימוש בו עד שתתקבל עדות ממחקרים מבוקרים בנושא לגבי האוכלוסייה שעשויה להפיק תועלת מטכנולוגיה זו.


L. Impey and others. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. The Lancet Volume 361, Number 9356 08 February 2003.

S. B. Thacker, D. F. Stroup. Revisiting the use of the electronic fetal monitor.The Lancet Volume 361, Number 9356 08 February 2003.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים