יעילות טיפול משולב של fluticasone ו- salmeterol בחולי COPD

סקירה זו, בחסות ואדיבות הג’ורנאל קלאב, המגזין המוקלט – JC-388 המזמין אתכם להצטרף כמנויים לשירות הכולל קבלת 2 קלטות (או דיסקים) מידי חודש של מיטב הספרות העולמית העדכנית, בעברית, וכן גישה חופשית לאתר הג’ורנאל המכיל “בנק” עצום של אלפי סקירות מומחים בעברית. בקרוב, מנויי הג’ורנאל יהנו גם משילוב של צפייה ושמיעה בו זמנית של הסקירות במגזין, באמצעות האתר ו/או דיסקים




מחלת ריאות חסימתית כרונית,(COPD) Chronic Obstructive Pulmonary Disease) , מהווה גורם תחלואה ותמותה מרכזי בכל העולם ושכיחותה נמצאת בעלייה. המחלה מאופיינת במהלך כרוני של הידרדרות הדרגתית בתפקוד הריאתי ובבריאות הכללית, כאשר החולים היותר קשים סובלים מהתקפים חריפים של החמרה בסימפטומים בתכיפות גבוהה. מטרת הטיפול, אם כן, היא להפחית את שכיחות ההתקפים החריפים ולשפר את התפקוד הריאתי ואת מצב הבריאות הכללית באותם חולים.

הגישה הטיפולית כיום נשענת במידה רבה על ההנחה שמלבד הפסקת עישון אין טיפולים יעילים למחלה. מחקרים קודמים הראו ששימוש בבטא אגוניסטים ארוכי-השפעה במשאף הפחית את מידת החסימה בדרכי האוויר, הביא להקלה בסימפטומים ושיפר את הבריאות הכללית של החולים. תפקידם של קורטיקוסטרואידים במשאף בטיפול ב-COPD פחות ברור, אך יש עדויות שהם מסוגלים להפחית את מספר ההתקפים החריפים ולהפחית את ההידרדרות במצב הבריאות.

בגיליון ה-8 בפברואר של הלנסט מפרסמים חוקרי ה-TRISTAN, קאלברלי ועמיתיו, מחקר אקראי ומבוקר שבחן את ההשערה שטיפול משולב בבטא אגוניסטים וקורטיקוסטרואידים במשאף ייתן תוצאות טובות יותר מכל אחד מהטיפולים בנפרד.

המחקר הקיף 1,465 חולי COPD מ-196 מרכזים רפואיים ב-25 מדינות. תנאי ההכללה במחקר היו: הגבלה חסימתית בדרכי האוויר, שהתבטאה ב-(FEV1?(forced expiratory volume in1 s בין 25% ל-70% מה-FEV1 הצפוי, שלא השתפר ביותר מ-10% לאחר מתן ברונכודילטורים; לפחות עשר שנות-קופסא בעברם; לפחות אירוע אחד בשנה של החרפה של המחלה במשך שלוש השנים האחרונות שהצריך טיפול בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים או אנטיביוטיקה.

החולים חולקו באופן אקראי וסמוי לאחת מארבע זרועות טיפול: 50 microgram salmeterol פעמיים ביום, 500 microgram fluticasone פעמיים ביום, טיפול משולב של 50 microgram salmeterol + 500 microgram fluticasone פעמיים ביום או משאף פלצבו, והיו במעקב במשך 12 חודשי המחקר. המדד העיקרי ליעילות הטיפול היה FEV1 לפני מתן ברונכודילטורים בסיום המחקר. מדדים נוספים שנבחנו היו בין היתר תכיפות ההחרפות של המחלה, סימפטומים כגון קוצר נשימה או שיעול, שימוש בתרופות נוספות ומצב בריאות כללי.

תוצאות המחקר הראו כי בכל קבוצות הטיפול הפעיל נצפה שיפור שהיה מובהק סטטיסטית בתפקודי הריאות, בסימפטומים הנלווים, בכמות ההתקפים החריפים ובמצב הבריאות הכללי, לעומת קבוצת הפלצבו. לקבוצת הטיפול המשולב היה יתרון מובהק לעומת שאר הקבוצות בשיפור ה-FEV1, בשיפור מצב הבריאות הכללי ובהפחתת הסימפטומים הקבועים של המחלה. בכל הקבוצות הטיפול התרופתי נסבל היטב, ולא נרשמו הבדלים משמעותיים בתופעות הלוואי בין הקבוצות.

Rennard, כותב מאמר המערכת של הלנסט, מציין את התרומה של מחקר זה לשינוי הגישה הקלינית לטיפול בחולי COPD. מחקר זה מהווה הוכחה נוספת ליעילות הטיפול תרופתי במחלה, בניגוד לדעה הרווחת.

עם זאת, Rennard מצביע על מספר מגבלות במחקר TRISTAN, ביניהם העובדה שכמחצית מהנבדקים טופלו לפני המחקר בקורטיקוסטרואידים בשאיפה, שהופסקו שבועיים לפני תחילת המחקר, וייתכן שחלק מהתוצאות החיוביות בקבוצות שקבלו סטרואידים היו משום שהם לא סבלו מתופעות גמילה. כמו כן, לא דווחו טיפולים תרופתיים קודמים, ולא הייתה התייחסות להשתתפות בתוכנית שיקום, דבר שיכול לתרום באופן משמעותי לשיפור הבריאות הכללית של חולים אלו.

באופן פרדוכסלי, תנאי ההכללה במחקר גרמו לכך שקבוצת החולים שנבדקה, חולים שלא הדגימו שיפור משמעותי ב-FEV1 לאחר מתן בטא אגוניסטים, היא דווקא קבוצת החולים העמידים יותר לטיפול. יתכן שבאוכלוסייה הכללית של החולים יתקבלו אפילו תוצאות טובות יותר.

בסיכום מאמר המערכת מציג Rennard קווים מנחים לטיפול בחולה COPD: ראשית, יש לאמץ גישה אופטימית-פעילה משום שהוכח שחולי COPD אכן יכולים להפיק תועלת מטיפול. לפי המלצות ה-GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease יש להתחיל טיפול בברונכודילטורים בשאיפה, אם הטיפול מספק, כלומר החולים א-סימפטומטיים ורוב ההתקפים נמנעים, אז אפשר להסתפק בכך. אם מטרות הטיפול לא מושגות, אפשר להוסיף קורטיקוסטרואידים במשאף.

שנית, יש לחזור ולהעריך את התגובה לטיפול התרופתי בחולי COPD ואת ההיענות שלהם לטיפולים נוספים, כמו השתתפות בתוכנית שיקום. חשוב לזכור שעל אף שמחקרים, כמו מחקר ה-TRISTAN, עוסקים בתגובה ממוצעת של אוכלוסיית הנבדקים, חולי COPD הם קבוצה הטרוגנית ויש להתאים את הטיפול לכל פרט.


P. Calverley and others. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. The Lancet ,Volume 361, Number 9356 08 February 2003.

S. I. Rennard. COPD: treatments benefit patients. The Lancet, Volume 361, Number 9356 08 February 2003.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים