סקירתה של יעל בארי, עורכת מדור סיעוד, אורולוגיה ברפואה הראשונית,- הרצאתו של ד”ר רן כץ מחלקה אורולוגית הדסה עין כרם

Urinary incontinence

10% מכלל הילדים בגיל 6 עדיין לא שולטים על השתן עובדה זו אינה בהכרח פתולוגית. אחת מתוך ארבע נשים מגיל 50 ומעלה ו- 15% מהגברים מעל גיל 60 סובלים מאיזו שהיא בעיה בשליטה על השתן.

היכולת לשלוט על השתן קשורה לדימוי עצמי. ליקוי בשליטה על השתן עלול לגרום להסתגרות וירידה בתפקוד ובקשרים חברתיים. ניתן לטפל בדליפת שתן בהצלחה במרבית המקרים. דליפת שתן איננה מחלה ואיננה חלק נורמלי מהזדקנות.

בגבר ובאישה דליפת שתן תגרם כאשר הלחץ בכיס השתן עולה על הלחץ של הסוגר. מצב זה יכול לקראת כאשר הסוגר חלש ולחץ הסגירה שלו פגום, או כאשר כיס השתן נפתח לחצם גבוהים.

דליפת שתן במאמץ

הפתולוגיה נובעת מחולשה יחסית של הסוגר בגברים וחולשת רצפת האגן בנשים. כיס שתן במבוגר יכול לאגור כ- 500 מ”ל. הבעיה מופיעה כאשר יש עליה פתאומית בלחץ בטני כמו בצחוק, עיטוש, שיעול. אצל נשים שסובלות מחולשה של ריצפת האגן השופכה נמצאת במנח נמוך מעט בנרתיק . לידות חוזרות מגבירות את הסיכון לחולשה זו. כמו גם ירידה הורמונאלית ומשקל עודף. במקרה זה הלחץ הבטני פועל על כיס השתן ולא על השופכה ולכן דולף שתן. במקרי ניתוח ערמונית תתכן פגיעה חלקית בסוגר ולכן דליפת שתן.

לדליפת שתן במאמץ אין טיפול תרופתי משמעותי. במקרים קלים מאוד כמו למשל לאחר לידה פיזיותרפיה לרצפת האגן עוזרת. במקרה של שופכה צנוחה מספר שנים וחסר הורמונאלי פיזיותרפיה זו לא תעזור. טיפול הורמונאלי בנשים לאחר מנופאוזה מחדש את רירית הנרתיק והשופכה ועוזר ליכולת האטימה של הסוגר במקרים קלים.

טיפול ניתוחי

1. ניתוחים להרמת השופכה בגישה ביטנית או נרתיקית.

2. הזרקת טפלון פרי אורתאלית (מזריקים מאקרופלסטין לאזור השופכה כדי לעבות אותה כך שהיא תסגר יותר טוב. ניתן לחזור על הליך זה).

3. התקנת ערסל SLING תחת השופכה. TVT על מנת שלא תצנח לנרתיק. ניתן לקחת כל רקמה לשם התקנת ערסל זה. נפוץ השימוש בפסיה אנדוגנית (הנלקחת מהחולה בזמן הניתוח מדופן הבטן או הירך). ניתן לקנות תכשיר של פסיה ביולוגית מעובדת או להשתמש בסלינג מלאכותי . סיבוכי הניתוח: פגיעה בכיס השתן או בכלי דם, ארוזיה דרך דופן הנרתיק. במעקב של חמש שנים מדווחת הצלחה של עד 95% בסדרות שונות יש אחוזי הצלחה גדולים.

Urgency incontinence

כיס השתן מפעיל לחצים אדירים. הסוגר תקין. בנפחים נמוכים (למשל 100-150 מ”ל) מופיעות התכווצויות בלתי רצוניות עזות. הסיבות לכך כוללות זיהום בדרכי שתן, פגיעה בעמוד שידרה (פריצת דיסק), חסימה ממושכת עקב הגדלת ערמונית הגורמת לכיס שתן היפרטרופי. עקב התעבות של השריר, הוא הופך לפיברוטי ומפתח פעילות עצמונית.

טיפול

טיפול בזיהום. תרופות שמרגיעות את כיס השתן. מדובר בתרופות אנטי כולינרגיות המרפות שריר חלק: נוביטרופן, דטרוזיטול, יוריקונט (שחרור איטי תופעות לווי פחות קשות).

תופעות הלוואי של התרופות כוללות יובש בפה, עצירות, החמרת גלאוקומה.

הסרת החסימה כריתת הערמונית.

במקרים קיצוניים ניתן להציע ניתוח להגדלת כיס שתן באופן מלאכותי, על ידי סגמנט שאינו מתכווץ, כמו לולאת מעי.

Overflow incontinence

הסוגר תקין. נפח כיס השתן גדול מאוד עד 1-2 ליטר. לכיס השתן קשה להתכווץ. יש טפטוף שתן לא רצוני. צבירת השתן גורמת לזרימה רטרוגרדית המביאה לאי ספיקת הכליות. התופעה מתפתחת לאט. זמן ההשתנה עולה. סיבה שכיחה לכך היא הגדלת הערמונית וחסימה ממושכת. סיבות נוספות כוללות כיס שתן רפה (בחולי טרשת נפוצה, פגועי עמוד שדרה ובסוכרת לא מאוזנת המביאה לנוירופטיה).

טיפול – כריתת הערמונית והסרת החסימה. במידה והניתוח לא עוזר ניתן להשתמש בקטטר קבוע.

לאפשרות זו חסרונות רבים:זיהומים בדרכי שתן, ריח רע ועוד. ניתן להחליף את הקטטר הקבוע בצנתור נקי לסירוגין (התרוקנות כל 4 שעות על ידי קטטר טימן נקרא גם CIC).

Total incontinence

הרס מוחלט של הסוגר. אי שליטה מוחלטת על השתן. לרוב הסיבה היא פגיעה בסוגר עקב ניתוחים שונים כמו ניתוח פרוסטטה.

טיפול

שימוש בחיתולים, פנרוז , קטטר קבוע, קליפ על הפין cunningham clamp, התקנת סוגר מלאכותי על ידי התקן תת עורי בין האשכים הכולל שרוול שמתנפח וסותם את השופכה. ניתן לרוקן את השרוול על מנת להגיע להתרוקנות כיס השתן. אצל נשים ההתקן מוסתר בשפתיים הגדולות.

זיהומים בדרכי שתן

המחלה הזיהומית החיידקית השכיחה ביותר בעולם. זיהום שעולה דרך השופכה מהנרתיק או הפין. החיידק השכיח הוא E.coli . באופן מניעתי רצוי לשתות הרבה ולהתרוקן.

גורמי סיכון: אבנים בדרכי שתן, היגיינה ירודה (בעיקר בילדים), סטזיס של שתן וקשיי התרוקנות, הכנסת צנתר לדרכי השתן.

ציסטיטיס- הסימנים הם צריבה ודחיפות במתן שתן.

אפידידימיטיס- הסימנים הם שק אשכים נפוח ורגיש וחום סיסטמי.

פרוסטטיטיס- הסימנים הם חום סיסטמי, קשיי השתנה, קושי בישיבה.

פיאלונפריטיס- הסימנים הם חום סיסטמי וספסיס.

החולים הם ילדים הסובלים מריפלוקס, ילדות קטנות עם היגיינה ירודה, נשים צעירות עם התחלת מגע מיני. נשים לאחר המנופאוזה. גברים עם חסימה של הערמונית. חולים בגילאים שונים עם אבני כליות מזוהמות.

נשים בהריון יכולות לחלות בפילונפריטיס בצד ימין כיוון שהרחם לוחץ על השופכן הימני וגורם להידרונפרוזיס.

זיהומים בילדים ותינוקות

בבנים לאחר הברית (נדיר), בבנות עקב ניקוי לא נכון של פי הטבעת (מפי הטבעת וקדימה במקום אחורה), מומים מולדים כמו ריפלוקס.

הביטוי הוא מעורפל וכולל ירידה כללית, חוסר תאבון, אגיטציה, שתן בעל ריח רע.

הבירור כולל תרבית שתן, S.U . ובמידת הצורך ציסטוגרם ומיפוי כליות.

הטיפול כולל מתן אנטיביוטיקה, שינוי ברגלי הגיינה ובמידה וקיים מום מולד טיפול ניתוחי ועד הטיפול אנטיביוטיקה מונעת.

זיהומים בצעירים

זיהום בדרכי שתן בנשים צעירות לאחר מגע מיני. הטיפול הוא באנטיביוטיקה למשך 3-5 ימים. טיפול מונע במקרודנטין 100mg , או צפורל 250mg כדור בודד לאחר מגע מיני. ניתן להמשיך בטיפול זה במשך שנים.

זיהום בדרכי שתן בגברים צעירים הוא נדיר ויכול לנבוע ממגע אנאלי.

יש לקחת תרבית שתן לפני מתן טיפול אטיביוטי. הטיפול האנטיביוטי השכיח יכלול את האפשרויות הבאות: צפורל, רספרים או זינט.

זיהומים בנשים בגיל המעבר

המנופאוזה גורמת לאטרופיה נרתיקית וירידה בחומציות הנרתיק הנובעת מירידה בפעילות חיידק הלקטובצילוס. הטיפול הוא מתן אסטרוגן סיסטמי או מקומי. טיפול מונע במקרודנטין אחד ליום. מתוך מחקרים שנעשו אין שינויים משמעותים בתחלואה עם לקיחה של מוצרי ביו שונים.

זיהומים בגברים

הסיבה העיקרית היא הגדלת הערמונית. הטיפול בזיהום פשוט הוא אנטיביוטיקה מסוג רספרים או קווינולונים (כגון צפרוקסין או טריוויד) למשך 7 ימים. אם הזיהום משולב באפידדימיטיס יש לתת טיפול בצפרוקסין או ספטרין במשך שבועיים. הטיפול בפרוסטטיטיס כולל מתן אנטיביוטיקה מסוג קווינולונים למשך ארבעה שבועות. טיפול כירורגי יהיה כריתת הערמונית.

אבנים בדרכי השתן

המחלה מתרחשת ב 2%-3% באוכלוסייה הבוגרת. הסיכון השנתי לאירוע חוזר הוא 12%.

התופעה כואבת מאוד, גורמת לזיהומים, לחסימת הכליות ואובדן תפקודי לטווח ארוך.

בילדים התופעה נדירה ומופיעה בעיקר במחלות מטבוליות מולדות, כגון Cysinuria.

אפידמיולוגיה: אבנים בדרכי השתן מופיעות פי שלוש יותר בגברים מאשר בנשים. כמו כן שכיחות יותר באזורים קרים. יש יותר התקפים אחרי עונה חמה. מתרחשות בחולים שעברו ממקום קר לחם (חוסר מודעות לצורך בשתייה). ישנו מרכיב תורשתי וכן מתרחשות במקביל למחלות מעי דלקתיות.

פיזיולוגיה: ריויון יתר של קלציום, אוקסלאט, חומצת שתן, פוספט. בדרך כלל יש גרעין הומוגני, חוסר במעקבי גרעון טיבעיים (ציטרט, חלבונים). למשל מיץ תפוזים המכיל ציטרט בכמות רבה, מונע יצירת גביש. סטזיס במערכת השתן (שתן עומד והמלחים מצטברים לאבנים), שתן מזוהם (החיידקים מפרקים אוראה ומייצרים אבנים).

סוגי אבנים

האבנים השכיחות ביותר הן אבני קלציום אוקסלט, חומצת שתן, היפראוריצמיה (שכיח בלובים), אוריקוזוריה, אבני זיהום – סטרוויט מפעילות חיידקים שיוצרים תרכובת סמיכה מפירוק אוראה, יחד עם קלציום, פוספט ומגנזיום, שנדבקת לדפנות הכליות. צריך לגרד אבן זו על מנת להורידה.

אבן ציסטין- בדרך כלל מתרחשת עקב פגם גנטי, מדובר באבנים גדולות וקשות.

אבנים מעורבות הן השכיחות ביותר.

הביטוי הקליני השכיח הוא:עווית כליות renal colic: כאבים במותן, בחילה, הקאה, צריבה וקושי במתן שתן, כאב שקורן למפשעה.

אבחנה והדמיה

בבדיקה פיזיקאלית ישנה רגישות על המותן, רגישות בשיפולי הבטן, ללא חום. אבחנה מבדלת היא אבנים בכיס מרה, אפנדיציטיס, שיזור שחלה, קרע גופיף צהוב.

בבדיקת שתן יהיה דם בשתן. יש לבצע צילום בטן, S.U , P.V.I , T.C . בצילום בטן ניתן לראות אבנים מסוידות בלבד. ב- S.U קשה לאבחן אבנים בשופכן, בו לרוב נתקעות האבנים.

טיפול בהתקף חריף

משככי כאבים NSAID ואופיאטים. וויוקס עוזר מאוד. אין יתרון להידרציה, העמסת נוזלים תחמיר כאבים. יש לתת הידרציה לאחר יציאת האבן או לאחר ריסוקה. אין יתרון במתן פפברין .

במקרים של חסימה מלאה של שופכן וכאבים מתמידים ניתן לנקז את הכליה על ידי צנתור השופכן דרך כיס השתן. בפיונפרוזיס (כליה חסומה מלאה מוגלה) יש לבצע ניקוז מידי על ידי נפרוסטומיה.

טיפול: אבן עד גודל 0.5 ס”מ תצא לבד. טיפול תרופתי כולל תיאזידים (כאשר יש רמה גבוהה של קלציום בשתן), אלופורינול (כאשר יש רמה גבוהה של חומצה אורית), דיאטה עתירת סיבים, דיאטה עשירה בציטרטים (מיץ תפוזים).

ריסוק אבנים: ריסוק חוץ גופי ESWL באמבט מים ריסוק בהדף הממוקד על האבן.

טיפול במקרים קשים -ריסוק מילעורי-דרך המותן מוכנסת צינורית לכליה דרכו מחדירים צינורית שרוטטת ושואבת את האבן הגדולה. טיפול נוסף- אורטרוסקופיה. סיב אופטי שניכנס לשופכן ומגיע מתחת לאבן. בעזרת אנרגיית לייזר בטווח קצר מתרחש פירוק האבן.

כירורגיה לפרוסקופית היא שיטה חדישה להוצאת אבנים המחקה את הכירורגיה הפתוחה הקלאסית בגישה זעיר פולשנית.

מצבים דחופים באורולוגיה

שיזור אשך- שק אשכים נפוח וכואב, חד צדדי, כאב בטן, ללא חום, בדיקת שתן תקינה. מתרחש בילדים ונוער בדרך כלל במזג אוויר קר ויכול להופיע מתוך שינה. זהו מצב חירום. יש להגיע לבדיקה דחופה. יש לתעד מתי החל הכאב. שיזור אשך במשך שש שעות יביא לנמק ויצריך את כריתת האשך. הטיפול הוא פינוי לבית חולים בו יבוצע S.U אשכים ואקספלורציה.

Acute renal colic

כאב עז במותן מלווה בחילה והקאה, ללא חום. בבדיקה יש דם בשתן. הטיפול הוא מתן וולטרן או וויוקס.

Urosepsis

זיהום סוער בדרכי השתן. יש לתת נוזלים , חמצן, לשלוח תרבית שתן ולפנות במהירות לבית חולים. הסימנים הם: כאבים במותן, חום גבוה וצמרמורות, דופק מהיר, ל.ד נמוך ובמקרים קשים גם ירידה במצב הכרה.

אצירת שתן חריפה

חולה עם הפרעה חסימתית ראשונית. הסיבה השכיחה ביותר היא הגדלת הערמונית. הסימנים הם כאבים עזים במתן שתן וקושי בהשתנה. הטיפול הוא הכנסת קטטר (במקרה של שבר באגן אין להחדיר קטטר) ופינוי לבית חולים. אין לתת נוזלים או תרופות משתנות.

טראומה לשק האשכים

קורה מנפילה בפישוק, חבלה במשחק כדור רגל, גלישה על מעקה מדרגות. הביטוי הקליני הוא קרע באשך יתכן עם רקמה מבצבצת, שטף דם בשק האשכים.

טיפול- השכבה, הרגעה, שימוש ברטייה פושרת במי ברז, אין להשתמש בקרח. יש לכסות את הריקמה החשופה עם גזה וסליין אם ניתן אפשר לבצע שטיפה עדינה ולפנות לבית חולים.