כאבי גב תחתון – סקירה, מתוך jc 416 בעלות 30 שח, כניסה חופשית למנויים

N4כאבי גב תחתון פוגעים במעל 70% מהאוכלוסיה ומהווים נטל כלכלי וחברתי כבד. בבריטניה כ 13% מחופשות המחלה קשורות לכאבי גב. השיעור השנתי של כאבי גב במבוגרים מגיע עד ל 45%, כאשר השכיחות גבוהה במיוחד בקרב בני 35 עד 55. למרות שמעל 90% מהאירועים החדים של כאבי גב תחתון חולפים תוך 6 שבועות, כ 7% מפתחים כאב גב כרוני.

ישנם גורמים אפשריים רבים לכאב גב תחתון. הכאב עלול להיגרם ממחלה או נזק באתרים שונים בעמוד השדרה או יכול להיות ביטוי למחלה סיסטמית, זיהום או ממאירות. בסך-הכל מבין המטופלים הפונים למרפאה בשל כאב גב תחתון ל 1% יש ממאירות, 4% סובלים משבר דחוס ול 1-3% יש פריצת דיסק. כמו כן תתכן הקרנה של הכאב לגב מאיברים סמוכים או הקרנה של הכאב מהגב לרגליים.

המטרה הראשית של הערכת מטופל עם כאב גב תחתון היא לזהות את מקור הכאב, ובעיקר לזהות את המטופלים המעטים שבהם הכאב הוא ביטוי למחלה חמורה. מטרות נוספות הן הערכה של חומרת הכאב והמגבלה התפקודית הכרוכה בו, חיפוש אחר גורמים הקשורים להתפתחות הבעיה, הערכה של ציפיות המטופל  ובניית תוכנית טיפול.

יש לקחת אנמנזה מפורטת, כולל פרטים על התחלת הכאב, אופיו, תסמינים עצביים, נוקשות בוקר, מאפינים סיסטמיים ורקע רפואי, תעסוקתי וספורטיבי. יש לחשוד בגורמים חמורים יותר לכאב כאשר הוא מופיע לראשונה במטופלים מתחת לגיל 20 או מעל גיל  55, כאשר הכאב אינו מכני או באזור בית החזה וכאשר יש תסמינים סיסטמיים, נוירולוגיים, עיוותים מבניים או רקע של ממאירות, שימוש בסטרואידים או זיהום ב-HIV.

בבדיקה יש להעריך הליכה, יציבה, עיוותים בשלד, טווח תנועה, מיקום הכאב ורגישות מקומית, סימנים נוירולוגיים ותנועות או גורמים המגרים את הכאב. יש צורך בבדיקה של מערכות נוספות משום שהכאב עשוי להיות מוקרן מאיברים תוך צפקיים, מבנים מאחורי הצפק, מערכת השתן והמין, אבי העורקים והירך.

צילום עמוד השדרה לרוב אינו חיוני, אלא אם יש חשד למחלה הפוגעת בחוליות, זיהום או ממאירות. בעזרת CT ניתן להדגים את האנטומיה הגרמית, ניוון של מפרקי החוליות והיצרות של עמוד השדרה. MRI משמש להדגמת רקמות רכות, כדוגמת דיסקים או שורשי עצבים. מיפוי עצמות יעיל כאשר יש חשד ל- sacroiliitis או ממאירות.

לעיתים קרובות, בעיות שמקורן בעמוד השדרה מתבטאות בכאבים המוקרנים לרגליים, לעיתים אף ללא תלונה של כאב גב. פיזור הכאב וסימנים הקשורים בו מעידים אם הכאב נגרם משורש עצבי כלוא. כאב סכיאטי אמיתי מקרין עד מתחת לקרסול ומוחמר על-ידי מתיחה של העצב.

הגורם השכיח ביותר לכאב סכיאטי הוא בלט של דיסקים בין-חולייתיים. דיסקים אלו  תורמים כרבע מאורך עמוד השדרה, כל דיסק בנוי מטבעת חיצונית סיבית, annulus fibrosus, וגרעין צמיגי, ה- nucleus pulposus, מבנה זה מאפשר תנועה סיבובית ושינוי צורה בתגובה לכוחות דחיסה. שורשי העצבים נמצאים לטרלית לדיסקים. בלט של הדיסק בעמוד השדרה המותני עלול לגרום ללחץ על שורשי העצבים ולכאב והפרעות תחושה בפיזור אופייני.

היצרות של תעלת עמוד השדרה (Spinal stenosis) יחסית שכיחה במטופלים קשישים. מצב עשוי להיגרם כתוצאה מפגיעה במפרקי החוליות, התגרמות של הרצועה האורכית של עמוד השדרה (longitudinal ligament), מחלת Paget ו- ankylosing spondylitis. התסמינים לרוב כוללים כאבי גב תחתון, כאבי רגליים ו- pseudoclaudication. יש צורך לבצע הדמיה של תעלת השדרה בעזרת MRI ובמקרים חמורים יש התוויה לניתוח.

תסמונת זנב הסוס (Cauda equina) נגרמת כתוצאה מלחץ על העצבים המרכיבים את ה- Cauda equina. מצב זה עלול להיגרם כתוצאה מבלט קדמי של דיסק, מורסות אפידורליות או גידולים. התסמינים האופייניים כוללים כאבי גב תחתון, כאב סכיאטי דו-צדדי, העדר תחושה בפיזור אוכף, אבדן טונוס הסוגרים ואי שליטה בשתן וצואה. כאשר עולה חשד למצב זה יש לבצע MRI דחוף במטרה לזהות את הגורם ולאפשר טיפול מיידי.

כאב שמקורו במפרקי החוליות הוא שכיח, בעיקר במטופלים עם מחלה ניוונית של הדיסקים. כאב גב מקומי ומפושט המלווה בכאב ברגל, ללא סימנים נוירולוגיים ממקמים. הטיפול כולל משככי כאבים ושיקום. לעיתים יש שימוש בזריקות מקומית של קורטיקוסטרואידים.

בכ 85% מהמקרים, כאב גב תחתון נגרם כתוצאה מהשפעה משוערת של עומסים מכניים על עמוד השדרה ומבנים סמוכים, מצבים אלו מכונים כאבי גב “לא ספציפיים”. הבנת הפתופיזיולוגיה של מצבים אלו חלקית בלבד. הכאב עשוי להחמיר עם תנועה במישורים שונים, עושי להקרין לרגל אחת או לשתיהן ומוקל בשכיבה על הגב ברגליים מקופלות.

בהעדר פתולוגיה חמורה, על הטיפול להתמקד בשיפור הכאב על מנת לאפשר שיקום מהיר ככל הניתן. ברוב  המקרים החריפים, בהם קיימת התכווצות שרירים קשה, מנה אחת או שתיים של diazepam עשויה להועיל. כאשר יש חשד לבעיה במפרקי החוליות, ישנם רופאים הממליצים על זריקה למפרק המשמשת גם לאבחנה וגם לטיפול.

השיקום כולל פעילות שמטרתה חיזוק המבנים התומכים בעמוד השדרה, תיקון היציבה, ומתן מידע למטופלים על גבם ועל אמצעים למנוע הישנות הבעיה בעתיד. רוב המטופלים עם פריצת דיסק מגיבים לאמצעים אלו, אך לעיתים יש צורך בניתוח.

כאב גב ממוקד עשוי להיגרם כתוצאה מפגיעה במבנים בעמוד השידרה. מחלות דלקתיות של מפרקי  החוליות מופיעות בדרך כלל כחלק מתסמונת הכוללת תופעות עיניות, עוריות ותופעות מפרקיות וסיסטמיות אחרות. הכאב האופייני בגב או בעכוז מלווה בנוקשות בוקר. הטיפול תלוי במחלה הסיסטמית, אך כולל לרוב פעילות גופנית ותרופות נוגדות דלקת.

Spondylolysis הוא שבר לחץ בחוליה שעשוי להיות מולד או נרכש. האזור הלומבו-סקרלי רגיש במיוחד לפגיעות מסוג זה. הכאב לרוב ממוקם, מוחמר במתיחה וסיבוב ועשוי להפריע בלילה. במקרים חמורים עשויה להתרחש תזוזה של החוליה ונזק עצבי.

האבחנה מאושרת בעזרת צילומי רנטגן ו- single photon computed tomography שמראה האם קיימת מחלה פעילה. הטיפול העיקרי הוא מנוחה יחסית על-מנת לאפשר איחוי העצם. סד עשוי לסייע, אך ישנם מטופלים שיזדקקו לניתוח. כאב מתמיד, התקדמות תזוזת  החוליה, סימנים נוירולוגיים או הפרעות בשליטה בסוגרים הם התוויות לניתוח.

קרעים וסדקים בטבעת הפיברוטית של הדיסק הבין חולייתי נגרמים בדרך-כלל במטופלים מבוגרים כתוצאה מירידה בתכולת המים בגרעין הדיסק וירידה במתח הטבעת. עם התקדמות הקרעים בטבעת הגרעין עלול לפרוץ דרך הקרע. קרעים חדים של הטבעת עשויים להתרחש כתוצאה מתנועת סיבוב חדה, בעיקר בכיפוף.

המפרק העצי-כסלי (sacroiliac joint) הוא מפרק סינובילי בחלקו, המחובר למספר רצועות חזקות. כאב במפרק זה עשוי להיגרם כתוצאה מדלקת, טראומה, שבר לחץ או לחצים מכניים. כמו כן, הכאב עשוי להיות מוקרן אליו מעמוד השדרה המותני. הכאב האופייני הוא בעכוז, אך עושי להופיע גם ככאב גב תחתון או ירך. מתיחה של עמוד השדרה המותני עלולה להחמיר את התסמינים, אך המבחנים הקליניים אינם ספציפיים. כאשר יש חשד לסקרואיליאיטיס ניתן לבצע מיפוי עצמות. הטיפול תלוי בגורם, 

מנוחה יחסית, טיפול בנוגדי דלקת ולעיתים נדירות זריקה מקומית של סטרואידים ישפרו את הכאב.

הערת העורך:  תלונה זו היא כאמור אחת הנפוצות והמוכרות לנו ביותר. בחרנו בסקירה זו מכיוון שהיא מאפשרת ריענון של מגוון הסיבות והמקורות לתלונות אלה, והדרכים לבדיקתן ולטיפולן. אולי כדאי להוסיף שפעילות גופנית מתונה, בעיקר כזו שאינה גורמת ללחץ על עמוד השדרה והחוליות, כמו שחייה למשל, ובעיקר שחיית גב, עשוייה להוות בחלק מהמקרים תמיכה טובה לטיפול.

למאמר


Low back pain , Cathy Speed, BMJ 2004;328:1119-1121 (8 May), doi:10.1136/bmj.328.7448.1119,

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים