אישה בת 69 הגיעה לביקור לצורך מעקב לאחר שפנתה לחדר המיון. היא סובלת מקוצר נשימה ועייפות במשך יותר מ- 6 חודשים. לאחרונה, חלה החמרה בקוצר הנשימה. בחדר המיון לחץ הדם היה גבוה וקצב הלב מהיר, ובצילום חזה נראתה בצקת ריאות קלה. היא אובחנה עם אי-ספיקת לב. תסמיניה השתפרו לאחר טיפול בפוסיד  ו- metoprolol דרך הוריד. בדיקת אקוקרדיוגרפיה שנעשתה מאוחר יותר הראתה מקטע פליטה (ejection fraction) מעל 55%.

כיצד, אם כן, יש להתקדם בבירור? ראשית יש לבסס את האבחנה של אי-ספיקת לב. התסמינים והסימנים של אי ספיקה דיאסטולית דומים לאלו של אי-ספיקה סיסטולית. יש לזכור שמטופלים מבוגרים נוטים להגביל את מידת פעילותם בתגובה להחמרה בתסמינים, וקיום גודש בורידי צוואר הוא הסימן האמין ביותר לעודף נפח. יש לברר על גורמי סיכון לאי-ספיקת לב הניתנים לטיפול, כדוגמת יתר-לחץ דם, מחלת לב איסכמית או סוכרת, ועל גורמים שעלולים להחמיר את תפקוד הלב , כדוגמת אנמיה, היפרתירודיזם, הפרעות קצב מהירות או העדר הענות לטיפול תרופתי או תזונתי. כמו כן יש לשלול מצבים העשויים לחקות אי-ספיקת לב כמו עייפות המלווה דיכאון או קוצר נשימה בשל מחלות ריאה.

יש לקבוע מהי הדרגה התפקודית של המטופלת על-פי ההגדרות של ה- New York Heart Association, לבצע ספירת דם מלאה כולל רמות גלוקוז ואלקטרוליטים וכן תפקודי כליות, כבד ובלוטת התריס, בדיקת שתן, א.ק.ג וצילום חזה. יש לאשר את האבחנה הקלינית של אי-ספיקת לב לפני הפניית המטופלת לאקו.

אבחון אי ספיקה דיאסטולית של חדר שמאל יעשה בבדיקה אקוקרדיוגרפית: ניתן לשער קיום אי-ספיקה דיאסטולית כאשר האקו מדגים תפקוד סיסטולי תקין של חדר שמאל בנוכחות סימנים קליניים של אי ספיקת לב. אבחנה ספציפית יותר דורשת מציאת דפוס הרפיה לא-תקין של חדר שמאל באמצעות דופלר אקוקרדיוגרפיה, נכון להיום, אין קריטריונים מוסכמים לאבחון אי-ספיקת לב דיאסטולית.

אי-ספיקת לב דיאסטולית היא מצב שכיח בקרב מטופלים קשישים וכרוכה בשיעור גבוה של תחלואה ותמותה. עם זאת, יש עדות מועטה ממחקרים קליניים גדולים שתסייע בקביעת הטיפול המתאים.

יש לכוון ליעד מטרה של לחץ דם מתחת ל- 140/85. הטיפול התרופתי המועדף הוא מעכבי ACE או חסמי הרצפטור לאנגיוטנסין. אם קיימת מחלת לב כלילית או פרפור עליות מומלץ להוסיף חוסמי בטא. יש להיזהר במתן משתנים משום שהם עשויים להפחית את נפח הפעימה ואת תפוקת הלב. יש להשתמש בדיגיטליס רק כאשר התסמינים לא מגיבים לתרופות אחרות. במיוחד יש להיזהר בשימוש בתרופה במטופלים הנוטלים אמיודרון, חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן.

הסבר לחולה את האבחנה, הפרוגנוזה והטיפול באי-ספיקת לב. שוחח עמו על מינונים, עלויות התרופות וחשיבות ההיענות לטיפול.

כמו כן יש לדון בסימני אזהרה המעידים על החמרת התסמינים. המלץ למטופל להישקל מידי יום. עליה משקל של 1-2 קילוגרם במהלך יומיים-שלושה היא סימן מוקדם לצבירת נוזלים. על מטופלים המבחינים בסימן זה להעלות את מינון המשתנים, אם המשקל אינו חוזר לערך ההתחלתי יש לפנות לרופא.

המלץ למטופל על הגבלת מלח ושתייה, הפסקת עישון, צמצום צריכה אלכוהול, הימנעות מנטילת תרופות ממשפחת ה-NSAIDS ופעילות גופנית בהתאם ליכולתו.

הפנה לצנתור אם קיימות תלונות המתאימות לתעוקת חזה והמטופל מועמד לרה-וסקולריזציה. הפנה לקרדיולוג כאשר אינך מצליח לבסס את האבחנה של אי-ספיקת לב, אם התסמינים אינם מגיבים לטיפול, אם יש חשד למחלה מסתמית כגורם הראשוני לאי-ספיקת לב או אם יש לך ספק באשר לטיפול במעכבי ACE (למשל במטופלים עם אי-ספיקת כליות) או חוסמי בטא (במטופלים עם (COPD.

הערת העורך: כפי שמובן מסקירה זו אי ספיקה דיאסטולית הינו מצב שכיח אשר אינו מקבל את תשומת הלב הראויה קרוב לודאי בשל חוסר הקריטריונים הברורים לאבחנה וחוסר הבהירות לצורת הטיפול המיטבית על רקע חוסר מחקרים ארוכי טווח באי ספיקה דיאסטולית. עד לסיום מחקרים אלו סף החשד לאבחנה זו צריך להיות גבוה במיוחד בנשים שמנות עם עדויות לאי ספיקה בנוכחות תפקוד שמור של החדר השמאלי.

למאמר

10-minute consultation, Management of diastolic heart failure in older adults

Ali Ahmed, BMJ 2004;328:1114 (8 May), doi:10.1136/bmj.328.7448.1114 ,